Embedded Files
Các khớp mỏm gai ở cột sống cổ (tên khoa học là khớp zygapophyseal) là một nguyên nhân rất phổ biến gây ra tình trạng đau cổ, đau đầu và/hoặc đau vai. Nguyên nhân thường là do thoái hóa theo thời gian và tình trạng này chiếm tới 25-55% các trường hợp đau cổ mạn tính.
Để chẩn đoán chính xác chứng đau này, việc bác sĩ hỏi bệnh và thăm khám là rất quan trọng, nhưng thường không đủ để đưa ra kết luận chắc chắn. Ngay cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang hay MRI cũng chỉ giúp loại trừ các nguyên nhân gây đau cổ khác chứ không thể xác định dứt khoát cơn đau có phải đến từ các khớp mỏm gai hay không.
Vì vậy, để chẩn đoán chính xác cơn đau có phải do khớp mỏm gai gây ra hay không, các bác sĩ sẽ sử dụng một thủ thuật gọi là "phong bế thần kinh nhánh trong ở cổ" (viết tắt là CMBB). Thủ thuật này về cơ bản là một mũi tiêm chẩn đoán. Bác sĩ sẽ tiêm thuốc tê vào các nhánh thần kinh nhỏ (gọi là nhánh trong) chịu trách nhiệm truyền tín hiệu đau từ khớp mỏm gai lên não. Để đảm bảo kết quả chính xác, thủ thuật này được khuyến nghị thực hiện hai lần riêng biệt. Nếu bệnh nhân hết đau sau khi tiêm, bác sĩ có thể khẳng định khớp mỏm gai chính là "thủ phạm".
Sau khi đã chẩn đoán chính xác, phương pháp điều trị can thiệp tiêu chuẩn hiện nay là "đốt sóng cao tần thần kinh nhánh trong ở cổ" (viết tắt là CMB RFA). Bác sĩ chỉ thực hiện phương pháp này sau khi đã dùng thủ thuật phong bế (CMBB) hai lần và xác nhận rằng việc tác động vào các dây thần kinh nhánh trong giúp cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.
Phương pháp đốt sóng cao tần sử dụng nhiệt tạo ra từ sóng vô tuyến để phá hủy các nhánh thần kinh nhỏ này, ngăn chúng gửi tín hiệu đau đớn. Nhờ đó, phương pháp này có thể giúp bệnh nhân giảm đau trong thời gian dài, khoảng từ 6 đến 12 tháng.
Phần này sẽ mô tả các kỹ thuật phổ biến nhất để thực hiện thủ thuật chẩn đoán (phong bế CMBB) và điều trị (đốt sóng cao tần CMB RFA).
Khớp mỏm gai cột sống cổ là các khớp hoạt dịch có đôi, kết nối các đốt sống liền kề nhau, trải dài từ đốt sống cổ C2-C3 đến C7-T1. Chúng được cấu tạo bởi mỏm khớp dưới của đốt sống trên và mỏm khớp trên của đốt sống dưới. Các khớp này nằm ở phía sau của cột sống cổ.
Hình 5.1 Nhìn nghiêng cột sống cổ và các cấu trúc liên quan. Lưu ý mối quan hệ chặt chẽ giữa động mạch đốt sống và các khớp mỏm gai.
Chú thích:
AP: Trụ khớp của đốt sống C3
VA: Động mạch đốt sống
VB: Thân đốt sống C3
Khung màu cam: Khớp mỏm gai C4–C5
Hình 5.2 Cột sống cổ nhìn từ phía sau.
Chú thích:
Khung màu cam: Khớp mỏm gai C4–C5 bên trái.
Các đường màu đen: Vị trí gần đúng của các nhánh trong (thần kinh) C3, C4, C5, và C6.
Việc chi phối cảm giác cho các khớp mỏm gai từ C3–C4 đến C7–T1 được đảm nhiệm bởi nhánh trong của nhánh sau dây thần kinh sống ở cùng tầng và nhánh đi xuống của tầng trên. Các nhánh thần kinh này chạy bắt chéo qua phần lõm phía ngoài (hay còn gọi là "eo") của trụ khớp đốt sống.
Ví dụ, khớp mỏm gai C4–C5 được chi phối bởi nhánh trong của dây thần kinh C4 và C5. Do đó, để tác động lên một khớp mỏm gai, cần phải gây tê cả hai nhánh trong này.
Một ngoại lệ quan trọng là khớp mỏm gai C2–C3, khớp này được chi phối chủ yếu bởi dây thần kinh chẩm thứ ba (TON). Dây thần kinh chẩm thứ ba thực chất là nhánh trong nông của nhánh sau dây thần kinh C3 và nằm dọc theo bề mặt bên của khớp mỏm gai C2–C3. Cần phân biệt dây thần kinh chẩm thứ ba này với nhánh trong sâu của nhánh sau C3, vì nhánh trong sâu sẽ kết hợp với nhánh trong C4 để chi phối cho khớp mỏm gai C3–C4.
Hình 5.3 Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế trước-sau (AP).
Chú thích: Các đường màu đen chỉ vị trí gần đúng của các nhánh trong (thần kinh) C3, C4, C5 và C6.
Chẩn Đoán
Chẩn Đoán
Đau do khớp mỏm gai ở cổ (đau facet cổ) thường biểu hiện bằng cơn đau khu trú ở vùng cổ trên mà không lan rõ rệt xuống cánh tay hay bàn tay. Tùy thuộc vào vị trí khớp bị ảnh hưởng, các kiểu đau lan có thể xuất hiện, giúp bác sĩ định vị chính xác hơn. Các kiểu đau lan này bao gồm: đau vùng bả vai sau (nếu tổn thương các khớp facet dưới), đau vai (đối với các khớp facet giữa), hoặc đau đầu vùng chẩm (đối với các khớp facet trên).
Bệnh thường khởi phát một cách âm thầm, từ từ và nặng dần lên trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Một số trường hợp có thể bắt đầu sau một chấn thương do ngửa cổ đột ngột (whiplash), trong đó khớp C5-C6 được cho là bị ảnh hưởng phổ biến nhất. Khớp C2-C3 là nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị đau đầu do cột sống cổ (cervicogenic headaches).
Khi thăm khám lâm sàng, bệnh nhân thường bị đau khi ngửa cổ, xoay hoặc nghiêng cổ, và cảm thấy đau khi bác sĩ ấn sâu vào dọc theo đường đi của các khớp mỏm gai. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (như X-quang, MRI) có thể cho kết quả bình thường hoặc cho thấy tình trạng thoái hóa khớp, nhưng chúng không đủ để chẩn đoán xác định. Mặc dù hữu ích, việc thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh có những hạn chế đáng kể. Vì vậy, thủ thuật phong bế chẩn đoán kép nhánh trong (CMBBs) là cực kỳ cần thiết để xác định cơn đau có phải do khớp mỏm gai gây ra hay không. Việc thực hiện hai lần phong bế riêng biệt được ưu tiên hơn, vì một lần phong bế duy nhất có tỷ lệ dương tính giả cao.
Sau thủ thuật phong bế (CMBB), mức độ giảm đau và sự cải thiện chức năng của bệnh nhân thường được đánh giá thông qua nhật ký đau. Các công cụ thường được sử dụng là thang điểm đau trực quan (VAS) hoặc thang điểm đau bằng số (NRS). Ngoài ra, những thay đổi trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng được ghi lại.
Hiệu quả của thủ thuật (thời gian bắt đầu tác dụng và thời gian hiệu lực) có thể thay đổi tùy thuộc vào loại, thể tích và nồng độ của thuốc tê được sử dụng. Các loại thuốc tê phổ biến bao gồm lidocain và bupivacain; trong đó bupivacain có tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài hơn. Việc thực hiện các mũi tiêm so sánh bằng hai loại thuốc tê khác nhau có thể rất hữu ích trong việc xác thực chẩn đoán đau thực sự do khớp mỏm gai.
Thủ thuật phong bế nhánh trong cổ (CMBB) có thể được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp hoặc tư thế nằm nghiêng. Cả hai tư thế này đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng (xem Bảng 5.1).
Trong phần tiếp theo, tư thế nằm nghiêng sẽ được thảo luận trong bối cảnh của thủ thuật phong bế (CMBB), trong khi tư thế nằm sấp sẽ được thảo luận trong bối cảnh của thủ thuật đốt sóng cao tần (CMB RFA)
Ý nghĩa lâm sàng:
Nói ngắn gọn: nằm sấp là tư thế “đa dụng”, đặc biệt tốt cho RFA; nằm nghiêng thường thuận tiện cho phong bế chẩn đoán vì đường kim ngắn và bệnh nhân dễ chịu hơn, nhưng có nhược điểm khi cần làm hai bên hoặc khi cần đốt RFA.
Trong RFA, điện cực nên nằm song song với nhánh thần kinh để vùng tổn thương nhiệt bao phủ dây thần kinh tốt hơn. Vì vậy, dù nằm nghiêng có vẻ dễ chích hơn, nó không phải lựa chọn tối ưu cho đốt sóng cao tần nhánh trong cổ.
Thủ thuật phong bế nhánh trung gian đốt sống cổ
Thủ thuật phong bế nhánh trung gian đốt sống cổ
Phong bế nhánh trung gian đốt sống cổ có thể được thực hiện khi bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng. Mỗi cách có ưu và nhược điểm riêng. Tư thế nằm nghiêng sẽ được bàn trong bối cảnh phong bế nhánh trong cổ, còn tư thế nằm sấp sẽ được bàn trong bối cảnh đốt sóng cao tần nhánh trong cổ.
Phong bế nhánh trung gian đốt sống cổ, tức CMBB, thường là bước chẩn đoán để xem đau cổ có đến từ khớp liên mấu hay không. Nếu bệnh nhân giảm đau rõ sau block, ta mới cân nhắc RFA. Vì vậy, trong CMBB, mục tiêu chính là đưa một lượng thuốc tê nhỏ đến đúng nhánh trong, không nhất thiết phải tạo tổn thương nhiệt dài như RFA.
Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng, có gối kê dưới đầu để cổ ở tư thế trung tính trong mọi mặt phẳng. Cần đặc biệt chú ý tránh để cổ gập nghiêng quá mức.
Hình 5.4: Bệnh nhân nằm nghiêng, dùng gối cổ để giữ cột sống cổ trung tính, tránh gập nghiêng quá nhiều.
Nếu gối quá cao hoặc quá thấp, cổ sẽ bị nghiêng. Khi đó hình ảnh C-arm không còn “thật”, các cột khớp bị xoay hoặc méo, khiến bạn tưởng kim đúng nhưng thực ra đang lệch mục tiêu. Với người mới học, tư thế cổ trung tính là bước đầu tiên để hình ảnh dễ đọc và thủ thuật an toàn hơn.
Cần chụp/soi một phim AP tại chỗ. Cột khớp được chọn nên vuông góc với tia soi để có hình ảnh thật. Nếu các cột khớp cần nhắm bị vai che khuất và không thấy rõ, bệnh nhân có thể được đổi sang tư thế “modified swimmer’s position”: vai sát mặt bàn được đưa ra trước và lên trên đầu khoảng 135 độ.
Hình 5.5: Hình AP cho thấy cột sống cổ bên. Lưu ý các cột khớp từ C4 trở xuống bị vai che khuất.
Hình 5.6: Tư thế “modified swimmer’s”. Vai sát mặt bàn được gập ra trước và đưa lên trên đầu khoảng 135 độ.
Ý nghĩa lâm sàng:
Ở các tầng cổ thấp như C4, C5, C6, vai thường che mất mốc xương trên màn tăng sáng. Nếu không thấy rõ cột khớp mà vẫn đưa kim, nguy cơ sai tầng, sai điểm tiếp xúc xương, hoặc đi quá sâu sẽ tăng. Tư thế “modified swimmer’s” giúp kéo vai ra khỏi đường tia X, làm lộ rõ các mốc cổ thấp.
Điểm cần nhớ cho thực hành: trước khi nghĩ đến kim, hãy nghĩ đến hình ảnh. Nếu AP chưa đúng, cột khớp chưa rõ, thì chưa nên chọc. Trong các thủ thuật cột sống, một hình soi tốt thường là một nửa độ an toàn của thủ thuật.
Hình AP của cột sống cổ khi bệnh nhân nằm nghiêng.
Đường đen: vị trí gần đúng của các nhánh trong cổ ở từng tầng.
Đường xanh: vị trí gần đúng của thần kinh chẩm ba, tức third occipital nerve - TON.
Ở tư thế nằm nghiêng, hình AP thực chất cho ta thấy mặt bên của cột sống cổ. Các nhánh trong cổ chạy quanh vùng giữa cột khớp. Riêng TON nằm cao hơn, liên quan khớp C2-C3, nên khi đau kiểu đau cổ cao, đau vùng chẩm, ta phải nhớ đến TON chứ không chỉ các medial branch thông thường.
Nếu các cột khớp cần can thiệp vẫn không nhìn rõ, nên đổi tư thế bệnh nhân và thực hiện thủ thuật ở tư thế nằm sấp như phần tiếp theo.
Đây là một nguyên tắc rất quan trọng: không cố chọc kim khi mốc xương không rõ. Nếu vai che, bệnh nhân xoay chưa đúng, hoặc hình ảnh không đạt, lựa chọn an toàn là đổi tư thế. Trong thực hành, việc “cố làm cho xong” khi hình soi xấu dễ dẫn đến sai tầng, chọc quá sâu, hoặc gây block không đặc hiệu.
Lấy hình AP cho thấy cột sống cổ bên. Sau đó đếm các đốt sống, dùng C2 làm mốc tham chiếu.
C2 là mốc rất quan trọng vì thường dễ nhận diện hơn các tầng thấp. Từ C2, ta đếm xuống C3, C4, C5, C6. Nếu đếm sai tầng thì dù kỹ thuật chọc kim hoàn hảo, kết quả vẫn sai về mặt chẩn đoán.
Đường khớp liên mấu cùng bên và đối bên, ở phía trên và phía dưới cột khớp mục tiêu, nên chồng lên nhau tương đối tốt. Điều này đạt được bằng phối hợp nghiêng đầu đèn và xoay chếch C-arm.
Khi hai đường khớp chồng nhau, nghĩa là hình ảnh gần với “true lateral” hơn. Nếu chưa chồng, mục tiêu trên màn hình có thể bị lệch. Trong thực hành, trước khi đưa kim, người làm phải chỉnh C-arm bằng tilt và obliquity cho đến khi đường khớp rõ và đúng.
Hình AP của bệnh nhân có dụng cụ cố định phía trước từ C3 đến C6. Một kim 18G được bẻ cong đặt trên da, đầu kim nằm khoảng giữa cột khớp C3, là mục tiêu của phong bế nhánh trong C3. Đường khớp C3-C4 sắc nét hơn, nghĩa là khớp cùng bên và đối bên đã chồng lên nhau. Đường khớp C2-C3 không sắc nét bằng, nên có thể cần tư thế chếch hoặc nghiêng thêm để có hình lateral thật hơn.
Kim 18G bẻ cong ở đây không phải kim chọc thủ thuật, mà là marker cản quang ngoài da để xác định điểm vào da. Cách này giúp tránh đoán mò bằng mắt.
Chi tiết về C3-C4 sắc nét hơn C2-C3 cũng rất thực tế: không phải tất cả tầng đều hoàn hảo trên cùng một góc soi. Bạn phải tối ưu hình ảnh cho tầng mình đang làm.
Xác định điểm giữa của cột khớp cần can thiệp bằng marker cản quang, ví dụ kim 18G bẻ cong. Sau đó đưa một kim nhỏ, thường là 25G, có đầu hơi bẻ cong để dễ điều hướng vào vị trí đó. Nên dùng kim ngắn nhất có thể để dễ thao tác.
Mục tiêu của cervical medial branch block là điểm giữa cột khớp ở tầng cần block. Kim nhỏ 25G giúp giảm đau và giảm chấn thương mô. Đầu kim bẻ nhẹ giúp “lái” kim khi cần chỉnh hướng. Kim càng dài thì càng khó kiểm soát đầu kim, nhất là ở vùng cổ nơi khoảng cách mục tiêu rất nông.
Kim 25G được hướng đến điểm giữa cột khớp C3, là mục tiêu của block nhánh trong C3. Kim được đưa chậm và cẩn thận cho đến khi cảm nhận được điểm chạm xương chắc.
“Chạm xương” là điểm an toàn và xác nhận vị trí quan trọng. Trong block nhánh trong cổ, ta thường muốn kim tiến đến bề mặt xương của cột khớp, không đi xuyên sâu ra trước. Cảm giác chạm xương cứng giúp biết rằng kim đã đến mặt sau/bên của cột khớp và nên dừng lại để kiểm tra hình ảnh, không tiếp tục đẩy kim.
Gây tê da và mô mềm là tùy chọn. Có hai lý do chính để không dùng thuốc tê tại chỗ:
Tiêm thuốc tê tại chỗ được chứng minh có thể đau hơn so với việc đưa kim thủ thuật 25G.
Thuốc tê ở da và mô mềm có thể gây dương tính giả, vì nhiều cấu trúc hơn nhánh trong mong muốn sẽ bị gây tê.
Điểm này rất hay cho người mới học: trong block chẩn đoán, mục tiêu là biết đúng nhánh trong đó có gây đau hay không. Nếu ta bơm thuốc tê quá rộng ở da, cơ, mô mềm hoặc các nhánh thần kinh lân cận, bệnh nhân có thể giảm đau dù nguồn đau không phải từ khớp liên mấu. Khi đó kết quả block bị “dương tính giả”, dẫn đến chỉ định RFA không chính xác.
Nói cách khác: với block chẩn đoán, càng ít lan thuốc càng tốt.
Nếu kim được tiến chậm, từng chút một, và trong suốt thủ thuật không bị lệch khỏi cột khớp, thì thường không cần hình nghiêng lateral, vì mục tiêu là một mốc xương và khi kim chạm xương sẽ có cảm giác rất rõ. Tuy vậy, có thể chụp hình lateral để xác nhận kim đã đến vùng lõm bên của cột khớp.
Người mới thường muốn chụp nhiều hướng để chắc chắn, điều đó không sai. Nhưng tác giả nhấn mạnh rằng với kỹ thuật này, nếu bạn luôn giữ kim đi sát cột khớp và cảm nhận được chạm xương, thì mốc xương chính là “điểm dừng” an toàn.
Điều quan trọng là: kim phải đi chậm, có kiểm soát, không được trượt ra trước. Nếu kim đi quá sâu ra trước, vùng cổ có các cấu trúc nguy hiểm như rễ thần kinh, động mạch đốt sống và mô mềm trước cột sống.
Đau khớp liên mấu cổ thường không chỉ từ một tầng. Ví dụ đau từ khớp C3-C4 sẽ liên quan các nhánh trong chi phối khớp đó. Vì vậy cần xác định đúng các tầng cần block theo lâm sàng và hình ảnh, rồi lặp lại kỹ thuật một cách có hệ thống.
Tiêm một lượng nhỏ thuốc tê tại chỗ nồng độ cao vào vị trí mục tiêu, thường không quá 0,3 mL lidocaine hoặc bupivacaine.
Nếu dùng thể tích lớn hơn 0,3 mL, nguy cơ thuốc lan sang cấu trúc lân cận tăng lên, làm giảm giá trị chẩn đoán và tăng nguy cơ tiêm thuốc tê vào mạch máu.
Đây là một trong những điểm quan trọng nhất của medial branch block: thể tích càng nhỏ càng đặc hiệu.
Nếu tiêm quá nhiều, thuốc có thể lan sang cơ, rễ thần kinh, nhánh thần kinh khác hoặc khớp lân cận. Khi bệnh nhân giảm đau, ta không còn biết chắc là do phong bế đúng nhánh trong hay do thuốc lan rộng. Kết quả đó có thể làm chỉ định RFA bị sai.
Việc dùng thuốc cản quang trong phong bế nhánh trong vẫn còn tranh luận. Nếu dùng, chỉ nên dùng lượng rất nhỏ, khoảng 0,1-0,2 mL.
Ưu điểm chính:
Cản quang giúp giảm nguy cơ âm tính giả, vì nó xác nhận thuốc được đặt dọc theo cột khớp và giúp loại trừ việc kim đang nằm trong mạch máu.
Nhược điểm chính:
Cản quang làm tăng tổng thể tích tiêm. Thể tích lớn hơn có thể làm thuốc tê lan sang cấu trúc không mong muốn, gây dương tính giả hoặc âm tính giả. Ngoài ra, nó có thể làm loãng thuốc tê, khiến hiệu quả lâm sàng khó diễn giải hơn.
Đây là sự đánh đổi rất thực tế:
Không dùng cản quang: thủ thuật đơn giản hơn, thể tích ít hơn, ít nguy cơ lan thuốc hơn.
Dùng cản quang: an toàn hơn trong việc phát hiện tiêm nội mạch, nhưng phải cực kỳ tiết kiệm thể tích.
Với người mới học, điểm cần nhớ là: nếu dùng cản quang trong block chẩn đoán, hãy dùng rất ít, vì mục tiêu không phải là “nhìn cho đẹp”, mà là xác nhận vị trí và tránh tiêm vào mạch.
Tiêm 0,2 mL thuốc cản quang dọc theo cột khớp C3 và nhánh trong C3 để loại trừ hấp thu vào mạch máu.
Trên hình, cản quang nên nằm khu trú dọc vùng mục tiêu. Nếu thấy thuốc “chạy đi” nhanh theo dạng mạch máu, phải nghĩ đến tiêm nội mạch và không nên tiêm thuốc tê như bình thường.
Bệnh nhân nên được phát nhật ký đau để ghi lại mức đau và thay đổi chức năng trong 24 giờ sau thủ thuật.
Medial branch block là thủ thuật chẩn đoán, nên kết quả không chỉ là “đỡ đau hay không” ngay trên bàn thủ thuật. Cần biết:
Mức giảm đau bao nhiêu phần trăm.
Giảm đau kéo dài bao lâu.
Bệnh nhân làm được hoạt động nào trước đó gây đau.
Thời gian giảm đau có phù hợp với thuốc dùng hay không.
Ví dụ: nếu dùng lidocaine mà bệnh nhân giảm đau ngắn vài giờ thì hợp lý. Nếu báo giảm đau kéo dài nhiều ngày, cần thận trọng khi diễn giải vì có thể có yếu tố khác ngoài block đơn thuần.
khác biệt cốt lõi giữa block và RFA:
Block chỉ cần đưa thuốc tê rất ít đến gần dây thần kinh.
RFA cần đặt điện cực sao cho tổn thương nhiệt bao phủ dây thần kinh hiệu quả.
Vì nhánh trong cổ chạy dọc trên vùng cột khớp, khi làm RFA ta thường muốn điện cực nằm song song với thần kinh, không chỉ chạm gần nó. Tư thế nằm sấp thường giúp đạt được hướng điện cực phù hợp hơn, nên được ưu tiên.
1. Đặt bệnh nhân nằm sấp, hai tay xuôi dọc hai bên thân mình, song song với cơ thể.
Hình 5.11: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp.
1a. Nếu hai tay đặt lên trên đầu, việc quan sát các cột khớp cổ trên hình nghiêng có thể bị che khuất nhiều hơn.
1b. Nên dùng dụng cụ/gối ổn định cổ để giữ cột sống cổ ở tư thế trung tính.
Ý nghĩa lâm sàng:
Tư thế tay ảnh hưởng trực tiếp đến hình soi. Nếu tay đưa lên đầu, vai và phần mềm có thể làm hình lateral vùng cổ thấp khó đọc hơn. Cổ trung tính giúp các mốc xương không bị xoay lệch, nhờ đó dễ xác định đúng cột khớp và đường đi của kim.
Cần lấy hình AP thật. Điều này đạt được bằng cách bảo đảm các mỏm gai nằm ở đường giữa thân đốt sống. Sau đó đếm các đốt sống, dùng C2 làm mốc tham chiếu.
Ý nghĩa lâm sàng:
“Hình AP thật” nghĩa là bệnh nhân không bị xoay. Nếu mỏm gai lệch sang một bên, C-arm hoặc bệnh nhân đang chưa đúng trục. Đếm từ C2 giúp tránh sai tầng, nhất là vùng cổ thấp dễ bị vai che.
Đặt marker cản quang để xác định mục tiêu tại vùng lõm bên của cột khớp.
Ý nghĩa lâm sàng:
Trong RFA, mục tiêu không chỉ là “đến gần thần kinh” mà là đặt đầu điện cực dọc theo đường đi thần kinh. Vùng lõm bên của cột khớp là mốc xương giúp định hướng điểm vào và hướng kim.
ây tê da và mô mềm bằng kim 27G hoặc 25G với thuốc tê tại chỗ, thường là lidocaine 1%. Với CMBB, gây tê tại chỗ là tùy chọn.
Ý nghĩa lâm sàng:
Khác với block chẩn đoán, RFA thường cần gây tê da vì kim RFA lớn hơn và thao tác lâu hơn. Nhưng với CMBB, dùng thuốc tê da có thể làm lan thuốc và ảnh hưởng giá trị chẩn đoán, nên mới được xem là tùy chọn.
5a. An thần sâu là chống chỉ định.
5b. Nếu dùng an thần đường tĩnh mạch khi làm RFA nhánh trong cổ, bệnh nhân phải đủ tỉnh để báo các triệu chứng nguy hiểm, ví dụ đau lan trong lúc đặt kim hoặc trong lúc đốt, nhằm tránh tổn thương nghiêm trọng.
Ý nghĩa lâm sàng:
Đây là điểm an toàn rất quan trọng. Khi kim hoặc nhiệt kích thích gần rễ thần kinh, bệnh nhân có thể báo đau lan xuống vai, tay hoặc triệu chứng bất thường. Nếu an thần quá sâu, ta mất “hệ thống cảnh báo sống” này.
Kim RFA được đưa qua vùng da đã gây tê và hướng về phía bụng, tức hướng ventral. Nếu bệnh nhân khó chịu, có thể bơm thêm thuốc tê qua chính kim RFA.
Ý nghĩa lâm sàng:
“Hướng ventral” nghĩa là kim đi từ sau ra trước. Nhưng phải đi có kiểm soát, vì phía trước cột khớp cổ có các cấu trúc quan trọng. Cảm giác bệnh nhân và hình soi đều giúp tránh đi quá sâu.
Hình AP của RFA bên phải tại TON, C4 và C5.
Chú thích: NH là đốc kim; MB là vị trí gần đúng của nhánh trong; TON là vị trí gần đúng của thần kinh chẩm ba.
Diễn giải lâm sàng:
Hình này cho thấy nhiều kim RFA được đặt theo các tầng khác nhau. TON liên quan vùng C2-C3, thường liên quan đau cổ cao hoặc đau chẩm. Các nhánh trong C4, C5 liên quan các khớp liên mấu cổ tương ứng.
Đường kim chếch - oblique sẽ đặt kim dọc theo mặt trước hơn và trong hơn của nhánh trong. Ngoài ra, có thể dùng cách tiếp cận gọi là “pragmatic”, tức phối hợp cả hướng sagittal và oblique trong một lần đi kim.
Ý nghĩa lâm sàng:
Ở RFA, không chỉ cần “chạm đúng điểm”, mà cần đặt đoạn active tip của kim song song với đường đi thần kinh càng tốt. Nếu chỉ chạm gần thần kinh bằng đầu kim, sang thương nhiệt có thể không bao phủ đủ dây thần kinh, dẫn đến hiệu quả giảm đau kém hoặc tái phát sớm.
Đường sagittal có thể thực hiện bằng cách nghiêng C-arm về phía đuôi, hoặc đưa kim vào từ khoảng một tầng thấp hơn mục tiêu, để tránh các cản trở xương như phần nhô của mỏm khớp dưới.
Ý nghĩa lâm sàng:
Các mấu khớp cổ không phải mặt phẳng trơn láng; chúng có các gờ xương có thể cản đường kim. Nếu đi kim quá “thẳng” vào mục tiêu, kim có thể bị chặn bởi xương trước khi đạt vị trí tối ưu. Vì vậy, người làm có thể phải đổi góc C-arm hoặc chọn điểm vào da thấp hơn để kim có đường đi thuận lợi hơn.
Hình lateral so sánh đường đi sagittal và oblique trong RFA nhánh trong cổ.
Đường vàng: vị trí gần đúng của nhánh trong C3.
Đường xanh: vị trí điện cực theo đường oblique.
Đường đỏ: vị trí điện cực theo đường sagittal.
Diễn giải lâm sàng:
Hình này muốn bạn nhìn ra mối quan hệ giữa đường đi thần kinh và hướng active tip của kim RFA. Đường nào giúp điện cực nằm song song với thần kinh hơn thì về lý thuyết tạo sang thương tốt hơn. Đây là lý do RFA khác block: block chỉ cần thuốc lan đến thần kinh, còn RFA cần hình học chính xác hơn.
Mục tiêu là chạm vào bờ sau-bên của cột khớp. Khi đã chạm xương, nên lấy hình lateral hoặc hình chếch đối bên - CLO, contralateral oblique - để xác nhận kim vẫn nằm phía sau vùng mục tiêu.
Ý nghĩa lâm sàng:
“Chạm xương” giúp xác định kim đã đến cột khớp, nhưng chưa đủ để chắc chắn kim không đi quá sâu. Hình lateral hoặc CLO giúp kiểm tra chiều sâu.
Trong cổ, đây là điểm an toàn sống còn: nếu kim vượt quá vùng sau của cột khớp, nó có thể tiến gần các cấu trúc nguy hiểm hơn ở phía trước.
Hình CLO trong RFA bên phải tại TON, C4 và C5. Vị trí kim được xác nhận ở các cột khớp C4 và C5. Kim tại thân đốt sống C3 được hướng lên trên để bắt được TON.
Diễn giải lâm sàng:
CLO rất hữu ích khi hình lateral bị vai che, nhất là các tầng cổ thấp. Với TON, do thần kinh chẩm ba có đường đi đặc biệt quanh vùng C2-C3, kim cần được định hướng khác so với các medial branch thấp hơn.
Mặt vát của kim được xoay ra ngoài để kim dễ “trượt” khỏi cột khớp. Sau đó kim được tiến nhẹ, rồi xoay lại vào trong cho đến khi chạm xương lần nữa. Trên hình lateral, đầu kim nên...
Câu cuối bị cắt sang trang sau.
Ý nghĩa lâm sàng:
Đây là kỹ thuật “walk off bone” có kiểm soát. Đầu tiên kim chạm xương để biết mình đang ở mốc an toàn. Sau đó dùng hướng mặt vát để kim trượt rất nhẹ khỏi bờ xương, rồi chỉnh lại để đạt vị trí mong muốn.
Điểm cần nhớ là thao tác này phải rất chậm. Trong RFA cổ, mỗi milimet đều quan trọng vì vừa ảnh hưởng hiệu quả đốt, vừa liên quan an toàn thần kinh-mạch máu.
Trên hình nghiêng, đầu kim nên nằm khoảng giữa cột khớp và không được đi ra trước quá bờ trước của cột khớp.
Ý nghĩa lâm sàng:
Đây là giới hạn an toàn về độ sâu. Nếu kim còn quá nông, sang thương có thể không bắt được nhánh trong. Nếu kim đi quá ra trước, nguy cơ tiếp cận vùng rễ thần kinh, động mạch đốt sống hoặc cấu trúc trước cột sống tăng lên. Vì vậy, “midpoint của articular pillar” là vị trí thực dụng: đủ sâu để hiệu quả, nhưng chưa vượt vùng nguy hiểm.
9a. Với các nhánh trong cổ thấp, hoặc các nhánh cổ giữa ở bệnh nhân vai to, có thể dùng hình chếch đối bên - CLO - để nhìn rõ độ sâu kim hơn, vì vai có thể che mất đầu kim trên hình nghiêng.
Hình 5.15:
Hình nghiêng của RFA bên trái tại C4, C5 và C6. Đầu kim RF ở C4 và C5 cùng cột khớp còn thấy khá rõ, nhưng cột khớp C6 bị vai che hoàn toàn.
Hình 5.16:
Hình CLO 45 độ của RFA bên trái C4, C5 và C6. Kim C4 và C5 được xem là đủ sâu trên hình nghiêng. Kim C6 được tiến thêm dựa trên hình AP và CLO cho đến khi thấy có độ sâu tương tự C4 và C5 trên hình CLO.
Diễn giải lâm sàng:
Đây là tình huống rất thường gặp: tầng C6, C7 hay bị vai che trên lateral. Nếu không thấy đầu kim, đừng đoán. CLO giúp “mở” hình ảnh để ước lượng độ sâu. Một mẹo thực hành trong sách là dùng các kim ở tầng cao, nơi thấy rõ trên lateral, làm chuẩn; sau đó chỉnh kim tầng thấp sao cho trên CLO nó có độ sâu tương tự.
Lưu ý của tác giả:
Cần thận trọng vì hình CLO trong bối cảnh RFA nhánh trong cổ chưa được nghiên cứu nghiêm ngặt như hình lateral.
Ý nghĩa lâm sàng:
CLO hữu ích, nhưng không nên xem là thay thế hoàn toàn cho lateral khi lateral còn dùng được. Nó là công cụ hỗ trợ trong các ca khó nhìn, đặc biệt ở bệnh nhân vai lớn hoặc cổ thấp bị che.
9b. Tác giả khuyên nên xác nhận độ sâu bằng hình lateral khi có thể. Nếu có thể xác nhận độ sâu đầu kim bằng lateral ở các tầng cổ cao nhưng không thể ở tầng cổ thấp, nên đặt kim tầng cao trước bằng lateral, sau đó lấy CLO và đặt các kim tầng thấp ở cùng độ sâu CLO với các kim tầng cao.
Ý nghĩa lâm sàng:
Đây là cách “hiệu chuẩn hình ảnh”. Bạn dùng tầng nhìn rõ để tạo mốc an toàn, rồi chuyển sang CLO để suy ra độ sâu phù hợp cho tầng không nhìn rõ. Với người mới học, đây là tư duy rất quan trọng: không chỉ nhìn từng kim riêng lẻ, mà so sánh tương quan giữa các tầng.
10. Sau đó thực hiện cùng quy trình ở các tầng khác cần điều trị.
10a. Với RFA thần kinh chẩm ba - TON - kim không cần đi theo hướng từ dưới lên trên, vì TON thường chạy gần như trong mặt phẳng axial.
Ý nghĩa lâm sàng:
TON khác các medial branch cổ thấp. Nó liên quan khớp C2-C3 và thường là mục tiêu khi bệnh nhân đau cổ cao, đau vùng chẩm. Do đường đi của TON khác, hướng kim cũng khác; không nên máy móc áp dụng cùng một trajectory cho mọi tầng.
11. Thực hiện kích thích vận động ở từng tầng. Rút nòng kim cẩn thận khỏi từng cannula, rồi đặt đầu dò RF vào trong cannula. Kích thích được tăng dần. Lý tưởng là thấy co cơ multifidus, dù điều này không phải lúc nào cũng có ở bệnh nhân lớn tuổi có teo cơ đáng kể hoặc bệnh lý khớp liên mấu. Quan trọng nhất là chi trên phải...
Câu cuối bị cắt sang trang sau.
Diễn giải lâm sàng:
Kích thích vận động là bước kiểm tra an toàn trước khi đốt. Nếu kích thích gây co cơ cạnh sống/multifidus nhẹ, điều đó phù hợp với vị trí gần nhánh trong. Nhưng nếu bệnh nhân có co giật cơ ở tay, đau lan xuống tay, hoặc cảm giác bất thường theo rễ thần kinh, phải nghĩ đến kim quá gần rễ thần kinh hay dây thần kinh vận động lớn hơn.
Một điểm nhỏ: trong ngữ cảnh kỹ thuật, motor stimulation thường dùng tần số khoảng 2 Hz, còn thứ được tăng dần thường là biên độ/điện áp. Vì vậy khi đọc đoạn này, nên hiểu ý chính là: tăng kích thích từ thấp lên một cách từ từ và quan sát đáp ứng vận động.
Hình 5.17
Hình AP có nghiêng C-arm về phía đuôi trong RFA bên trái C4, C5 và C6. Kim C5 và C6 đặt tốt, trong khi kim C4 nên được hướng lên trên hơn để nằm dọc theo eo của cột khớp.
Ý nghĩa lâm sàng:
Hình này nhắc lại nguyên tắc của RFA: kim không chỉ cần “đúng tầng”, mà còn phải nằm dọc theo eo/cột khớp để active tip song song hơn với nhánh thần kinh. Kim C4 trong hình chưa tối ưu vì hướng chưa đủ theo trục mong muốn.
kích thích vận động
Chi trên phải được theo dõi cẩn thận để chắc chắn không có vận động bất thường ở tay. Cần hỏi bệnh nhân có cảm thấy cử động hoặc cảm giác gì ở chi trên không. Nếu có, phải ngừng kích thích, rút kim RF ra nhẹ và chỉnh lại vị trí.
Ý nghĩa lâm sàng:
Đây là “cửa kiểm tra an toàn” trước khi đốt. Mục tiêu của RFA là nhánh trong chi phối khớp liên mấu, không phải rễ thần kinh chi trên. Nếu bệnh nhân thấy giật, tê, đau lan xuống tay, hoặc có cảm giác điện chạy xuống tay, kim có thể quá gần rễ thần kinh. Khi đó không được cố đốt.
12. Có thể thực hiện kích thích cảm giác ở từng tầng. Kích thích được tăng dần đến 50 Hz. Nếu hình soi và kích thích vận động đều cho thấy vị trí kim đúng, thì không bắt buộc phải kích thích cảm giác, vì chưa có bằng chứng mạnh rằng kích thích cảm giác cải thiện kết quả.
Ý nghĩa lâm sàng:
Kích thích cảm giác có thể giúp xác nhận bệnh nhân cảm giác vùng cổ tương ứng, nhưng tác giả nhấn mạnh rằng nó không phải bước quyết định nếu hình ảnh và motor stimulation đã đạt. Trong thực hành, hình soi đúng + không kích thích chi trên quan trọng hơn việc cố tìm đáp ứng cảm giác hoàn hảo.
13. Rút đầu dò RF khỏi cannula. Chụp lại hình lateral để chắc chắn kim không di chuyển đáng kể trong lúc kích thích hoặc khi rút đầu dò. Sau đó tiêm 1 mL lidocaine 2% tại mỗi vị trí và chờ đủ 2 phút để vùng mục tiêu được tê hoàn toàn.
Ý nghĩa lâm sàng:
Kim có thể dịch chuyển rất nhỏ trong lúc thao tác, nhưng ở cổ thì vài milimet đã quan trọng. Vì vậy tác giả yêu cầu kiểm tra lại lateral trước khi đốt. Lidocaine trước đốt giúp giảm đau khi tạo sang thương nhiệt.
14. Có thể bắt đầu đốt RFA. Tác giả khuyến cáo nhiệt độ 80°C trong 150 giây nếu dùng kim RFA tiêu chuẩn. Tối thiểu nên dùng 80°C trong 90 giây.
Ý nghĩa lâm sàng:
Thời gian và nhiệt độ quyết định kích thước sang thương. Nếu đốt quá ngắn hoặc nhiệt không đủ, thần kinh có thể không bị phá hủy đầy đủ, dẫn đến hiệu quả kém. Nhưng tăng nhiệt/thời gian cũng phải đi cùng vị trí kim an toàn.
15. Nếu bệnh nhân đau cổ không chịu nổi, phải dừng thủ thuật và bơm thêm thuốc tê. Nếu bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào ở chi trên, phải dừng ngay và chụp kiểm tra lại xem kim có lệch khỏi mục tiêu không. Nếu đã chỉnh kim nhiều lần mà vẫn không tránh được đau lan xuống chi trên, nên hủy thủ thuật.
Ý nghĩa lâm sàng:
Đau tại cổ khi đốt có thể xử trí bằng thêm thuốc tê. Nhưng đau lan xuống tay là chuyện khác: đó là tín hiệu cảnh báo gần rễ thần kinh. Điểm quan trọng là không được “chịu khó thêm chút nữa”. Nếu triệu chứng chi trên cứ xuất hiện, thủ thuật nên dừng.
16. Có thể xoay kim 180 độ và/hoặc rút nhẹ kim rồi đốt thêm lần nữa ở cùng nhiệt độ và cùng thời gian, nhằm tăng phần nhánh trong được đốt, đặc biệt vì vị trí giải phẫu của nhánh trong cổ có biến thiên. Nên lặp lại kích thích vận động để bảo đảm an toàn.
Ý nghĩa lâm sàng:
Một lần đốt tạo ra một vùng tổn thương có giới hạn. Vì đường đi nhánh trong có thể thay đổi giữa người này và người khác, xoay kim hoặc rút nhẹ rồi đốt thêm giúp tăng khả năng “bắt trúng” thần kinh. Nhưng mỗi lần đổi vị trí kim phải xem như một vị trí mới: cần kiểm tra lại an toàn, đặc biệt bằng motor stimulation.
17. Rút kim.
18. Băng vô khuẩn các vị trí chọc kim và ép nếu cần để giảm chảy máu.
Ý nghĩa lâm sàng:
Sau RFA, cần quan sát đau tăng bất thường, tụ máu, chóng mặt, yếu tay, tê lan hoặc dấu hiệu thần kinh mới. Vùng cổ nhỏ nhưng hậu quả biến chứng có thể lớn.
Biến chứng trong thủ thuật, tác dụng phụ và xử trí
Khi thực hiện đúng, biến chứng của RFA nhánh trong cổ rất hiếm. Biến chứng thường liên quan đến vị trí kim và/hoặc thuốc được dùng.
Biến chứng thường gặp nhất là đau tại vị trí chọc kim, thường ngắn hạn và tự giới hạn.
Tác dụng phụ có thể gồm: tê, dị cảm, viêm thần kinh, ngất do phản xạ phế vị, nang dạng bì, mất điều hòa, hiện tượng Köbner, tức xuất hiện tổn thương da mới tại vùng da trước đó bình thường sau chấn thương.
Các biến chứng nặng hơn nhưng rất hiếm gồm: thủng màng cứng, tổn thương tủy sống, tổn thương động mạch đốt sống, block ngoài ý muốn thần kinh hoành, hội chứng Horner, hội chứng rơi đầu, tràn khí màng phổi và tụ máu.
Ý nghĩa lâm sàng:
Hầu hết biến chứng nhẹ là đau/tê sau thủ thuật. Nhưng các biến chứng đáng sợ đều xoay quanh một chuyện: kim sai vị trí hoặc đi quá sâu/quá trong. Đặc biệt, tổn thương tủy thường liên quan đến điện cực đặt quá vào trong so với khớp liên mấu, còn tổn thương động mạch đốt sống liên quan đến đi quá nguy hiểm về phía trước-bên.
Lưu ý chung
A. Cần giải thích cho bệnh nhân rằng RFA nhánh trong cổ giúp giảm đau nhưng không điều trị nguyên nhân nền tảng gây đau. Vì vậy, thủ thuật có thể cần lặp lại khi triệu chứng quay lại. Tương tự, cần giải thích rằng CMBB có vai trò chẩn đoán, không phải điều trị.
Ý nghĩa lâm sàng:
RFA làm gián đoạn dẫn truyền đau từ khớp liên mấu, nhưng không “chữa khỏi” thoái hóa khớp, biến đổi cơ học hay bệnh lý nền. Khi thần kinh tái sinh, đau có thể quay lại. Còn CMBB chỉ dùng để xác định nguồn đau và chọn bệnh nhân phù hợp cho RFA.
B. Khi làm CMBB, không khuyến cáo an thần tĩnh mạch, vì bệnh nhân có thể khó phân biệt giảm đau sau block là do block thật sự hay do tác dụng còn lại của thuốc an thần.
Ý nghĩa lâm sàng:
CMBB là test chẩn đoán. Nếu an thần làm bệnh nhân thư giãn, buồn ngủ hoặc giảm cảm nhận đau, kết quả có thể bị dương tính giả. Vì vậy với block chẩn đoán, càng ít yếu tố gây nhiễu càng tốt.
C. Trong RFA nhánh trong cổ, hình lateral là hình an toàn cực kỳ quan trọng. Phải đặt kim RF cẩn thận để tránh đưa kim ra trước cột khớp trên hình lateral. Nếu không, có thể gây biến chứng thảm khốc, gồm tổn thương thần kinh tủy và/hoặc tổn thương động mạch đốt sống.
Page updated
Google Sites
Report abuse