Khuyến Cáo Cấy Máu trong Chẩn Đoán và Điều Trị Nhiễm Khuẩn Huyết theo Hướng Dẫn của các Hiệp Hội Y Khoa Quốc Tế

Phần I: Nền Tảng Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Huyết và Vai Trò Của Cấy Máu

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những thách thức lớn nhất của y học hiện đại, là một tình trạng cấp cứu y khoa với tỷ lệ tử vong cao và gánh nặng kinh tế-xã hội to lớn. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố then chốt quyết định đến sự sống còn của người bệnh. Trong bối cảnh đó, cấy máu, mặc dù có những hạn chế cố hữu, vẫn giữ vững vai trò là xét nghiệm nền tảng, là "tiêu chuẩn vàng" trong việc xác định căn nguyên vi sinh. Tuy nhiên, hiệu quả của cấy máu phụ thuộc rất nhiều vào việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật tối ưu và diễn giải kết quả một cách hợp lý. Báo cáo này sẽ cung cấp một cái nhìn toàn diện và chuyên sâu về các khuyến cáo liên quan đến cấy máu trong chẩn đoán và quản lý nhiễm khuẩn huyết, tổng hợp từ các hướng dẫn của những hiệp hội y khoa hàng đầu thế giới, đồng thời phân tích các thách thức lâm sàng và khám phá những công nghệ mới nổi đang định hình lại tương lai của lĩnh vực này.

Chương 1: Tổng Quan về Nhiễm Khuẩn Huyết và Sốc Nhiễm Khuẩn

Để hiểu được tầm quan trọng của cấy máu, trước tiên cần phải nắm vững định nghĩa và các khái niệm cốt lõi của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn theo các đồng thuận quốc tế mới nhất. Sự ra đời của định nghĩa Sepsis-3 vào năm 2016 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong cách tiếp cận, chẩn đoán và phân loại tình trạng bệnh lý phức tạp này.

1.1. Định nghĩa Sepsis-3: Một Sự Thay Đổi Mô Hình

Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 (Sepsis-3), nhiễm khuẩn huyết (sepsis) được định nghĩa là "tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, gây ra bởi đáp ứng mất điều hòa của cơ thể đối với nhiễm trùng".1 Định nghĩa này đánh dấu một sự thay đổi mô hình cơ bản so với các khái niệm trước đây, vốn dựa trên các tiêu chí của Hội chứng Đáp ứng Viêm Hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS).

Sự thay đổi này có ý nghĩa sâu sắc. Các tiêu chí SIRS (liên quan đến nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở và số lượng bạch cầu) được nhận thấy là quá nhạy nhưng lại thiếu tính đặc hiệu.4 Nhiều bệnh nhân có thể đáp ứng các tiêu chí SIRS do các tình trạng không nhiễm trùng (ví dụ: chấn thương, viêm tụy, phẫu thuật) hoặc có nhiễm trùng nhưng không biến chứng, không đe dọa đến tính mạng. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán quá mức, gây khó khăn trong các nghiên cứu lâm sàng và có thể dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không cần thiết.

Định nghĩa Sepsis-3 đã giải quyết hạn chế này bằng cách chuyển trọng tâm từ phản ứng viêm sang hậu quả lâm sàng cốt lõi và nguy hiểm nhất của nó: rối loạn chức năng cơ quan. Trọng tâm mới này nhấn mạnh rằng không phải mọi nhiễm trùng đều là nhiễm khuẩn huyết; chỉ khi nhiễm trùng dẫn đến một đáp ứng mất kiểm soát của cơ thể, gây tổn thương và suy giảm chức năng của các cơ quan thì mới được coi là nhiễm khuẩn huyết.4 Sự thay đổi này giúp phân biệt rõ ràng hơn giữa một nhiễm trùng không biến chứng và một tình trạng bệnh lý thực sự nguy hiểm, đòi hỏi can thiệp y tế khẩn cấp.4 Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của những bệnh nhân đáp ứng định nghĩa Sepsis-3 được ước tính là trên 10%, nhấn mạnh mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.2

1.2. Công Cụ Sàng Lọc và Chẩn Đoán Lâm Sàng

Để vận hành hóa định nghĩa mới, Sepsis-3 đã giới thiệu các công cụ lâm sàng cụ thể để xác định rối loạn chức năng cơ quan.

Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Đây là công cụ chính để đánh giá và định lượng rối loạn chức năng cơ quan. Rối loạn chức năng cơ quan được xác định khi có sự thay đổi cấp tính của tổng điểm SOFA ≥2 điểm so với mức nền (mức nền được giả định là 0 ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng cơ quan từ trước) do hậu quả của nhiễm trùng.1 Thang điểm SOFA đánh giá 6 hệ cơ quan: hô hấp (tỷ lệ PaO2/FiO2), đông máu (số lượng tiểu cầu), gan (bilirubin), tim mạch (huyết áp trung bình hoặc việc sử dụng thuốc vận mạch), thần kinh trung ương (thang điểm hôn mê Glasgow), và thận (creatinine hoặc lượng nước tiểu).2 Việc sử dụng thang điểm SOFA cung cấp một phương pháp khách quan và có thể định lượng để xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của suy cơ quan.

Thang điểm qSOFA (quick SOFA): Nhận thấy sự phức tạp của thang điểm SOFA trong việc sàng lọc nhanh, đặc biệt là ở các môi trường ngoài đơn vị hồi sức tích cực (ICU), thang điểm qSOFA đã được phát triển như một công cụ sàng lọc đơn giản tại giường.3 qSOFA bao gồm ba tiêu chí lâm sàng dễ đánh giá:

1. Nhịp thở ≥ 22 lần/phút

2. Thay đổi ý thức (Điểm Glasgow < 15)

3. Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

Bệnh nhân có ≥2 tiêu chí qSOFA được coi là có nguy cơ cao có kết cục xấu và cần được đánh giá thêm về khả năng rối loạn chức năng cơ quan bằng thang điểm SOFA đầy đủ, cũng như cần được theo dõi và can thiệp tích cực hơn.1 Cần nhấn mạnh rằng qSOFA không phải là một công cụ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết mà là một công cụ sàng lọc nguy cơ, giúp nhận diện sớm những bệnh nhân nghi ngờ cần được chú ý đặc biệt.3

1.3. Sốc Nhiễm Khuẩn: Một Phân Nhóm Tử Vong Cao

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) được Sepsis-3 định nghĩa là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết, trong đó "các bất thường tiềm ẩn về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng một cách đáng kể tỷ lệ tử vong".1 Đây là giai đoạn nặng nhất của nhiễm khuẩn huyết, với tỷ lệ tử vong có thể vượt quá 40%, ngay cả khi được điều trị tối ưu.2

Các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định sốc nhiễm khuẩn bao gồm:

1. Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết.

2. Tụt huyết áp dai dẳng, đòi hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg.

3. Nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù đã được hồi sức bù dịch đầy đủ.

Sự kết hợp của hai tiêu chí này (nhu cầu vận mạch và tăng lactate) phản ánh tình trạng suy tuần hoàn sâu sắc và rối loạn chuyển hóa tế bào nghiêm trọng, là những yếu tố chính dẫn đến tiên lượng rất xấu của sốc nhiễm khuẩn.1 Việc xác định sớm và chính xác tình trạng sốc nhiễm khuẩn là cực kỳ quan trọng, vì nó đòi hỏi các biện pháp hồi sức phải được tiến hành một cách khẩn trương và tích cực nhất có thể.

Chương 2: Cấy Máu - "Tiêu Chuẩn Vàng" trong Chẩn Đoán Vi Sinh

Trong bối cảnh cấp cứu của nhiễm khuẩn huyết, việc xác định chính xác tác nhân gây bệnh là một mục tiêu tối quan trọng. Cấy máu nổi lên như một công cụ không thể thiếu, được công nhận rộng rãi là "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn hoặc nấm.6

2.1. Vai Trò Cốt Lõi trong Chẩn Đoán và Điều Trị

Vai trò của cấy máu trong quản lý nhiễm khuẩn huyết là đa chiều và mang tính nền tảng.

Thứ nhất, cấy máu là phương tiện chẩn đoán xác định sự hiện diện của vi sinh vật (du khuẩn huyết - bacteremia, hoặc nhiễm nấm huyết - fungemia) trong một môi trường vốn vô trùng là máu.8 Một kết quả cấy máu dương tính cung cấp bằng chứng không thể chối cãi về một tình trạng nhiễm trùng hệ thống, giúp xác nhận chẩn đoán lâm sàng.6 Điều này đặc biệt quan trọng trong các bệnh lý như viêm nội tâm mạc, nơi cấy máu là xét nghiệm then chốt để chẩn đoán.7

Thứ hai, và có lẽ quan trọng hơn trong thực hành lâm sàng, cấy máu giúp định danh chính xác loài vi sinh vật gây bệnh.6 Việc biết được tác nhân cụ thể, ví dụ như

Staphylococcus aureus hay Escherichia coli, cho phép bác sĩ chuyển từ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (phổ rộng) sang điều trị đích (phổ hẹp hơn).

Thứ ba, đi kèm với việc định danh là kết quả kháng sinh đồ (Antimicrobial Susceptibility Testing - AST).6 Kháng sinh đồ cho biết loại kháng sinh nào có hiệu quả (nhạy cảm) và không hiệu quả (đề kháng) đối với vi khuẩn gây bệnh. Thông tin này là vô giá, cho phép tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh, đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất, giảm nguy cơ thất bại điều trị và giảm tỷ lệ tử vong.6 Đồng thời, việc sử dụng kháng sinh đích, phổ hẹp hơn giúp giảm áp lực chọn lọc, qua đó góp phần vào nỗ lực toàn cầu nhằm

giảm thiểu sự phát triển và lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh.5

2.2. Những Hạn Chế Cố Hữu và Thách Thức

Mặc dù giữ vai trò là tiêu chuẩn vàng, cấy máu không phải là một xét nghiệm hoàn hảo và có những hạn chế cố hữu đáng kể, tạo ra một mâu thuẫn nội tại trong quản lý sepsis. Yêu cầu cấp bách của điều trị sepsis, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn, là phải dùng kháng sinh trong vòng một giờ đầu tiên.10 Tuy nhiên, cấy máu lại là một quy trình chậm.

Thời gian trả kết quả kéo dài: Đây là hạn chế lớn nhất. Thời gian từ khi lấy mẫu đến khi có kết quả định danh và kháng sinh đồ cuối cùng thường mất từ 2 đến 5 ngày, thậm chí lâu hơn đối với các vi sinh vật mọc chậm.7 Khoảng thời gian "chờ đợi" này tạo ra một cửa sổ nguy hiểm, trong đó bác sĩ phải điều trị "mù" dựa trên kinh nghiệm, không có thông tin vi sinh cụ thể. Sự chậm trễ này là động lực chính thúc đẩy việc phát triển các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm mạnh mẽ và sự ra đời của các công nghệ chẩn đoán nhanh hơn.

Độ nhạy không hoàn hảo và nguy cơ âm tính giả: Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của nhiễm khuẩn huyết lại có kết quả cấy máu âm tính. Tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân sepsis chỉ dao động trong khoảng 30-50%.11 Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này:

• Nồng độ vi khuẩn trong máu thấp: Ở nhiều bệnh nhân người lớn, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng, nồng độ vi khuẩn trong máu có thể rất thấp (dưới 1.0 CFU/mL ở khoảng 50% các trường hợp), khiến việc phát hiện trở nên khó khăn.11

• Sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu: Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra kết quả âm tính giả. Kháng sinh có thể ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn trong máu, làm cho chúng không thể mọc được trong môi trường nuôi cấy.12

• Bản chất của tác nhân gây bệnh: Cấy máu chỉ phát hiện được vi khuẩn và nấm có khả năng mọc trong môi trường nuôi cấy tiêu chuẩn. Nó không thể phát hiện virus, các vi khuẩn khó mọc, hoặc các vi khuẩn nội bào.8

• Lỗi kỹ thuật: Việc lấy không đủ thể tích máu là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến kết quả âm tính giả.6

Nguy cơ ngoại nhiễm và kết quả dương tính giả: Trong quá trình lấy mẫu, vi khuẩn từ da của bệnh nhân hoặc từ môi trường có thể vô tình xâm nhập vào mẫu máu, gây ra kết quả dương tính giả.6 Điều này không chỉ gây nhiễu trong chẩn đoán mà còn có thể dẫn đến những hậu quả tiêu cực như sử dụng kháng sinh không cần thiết, kéo dài thời gian nằm viện, và tăng chi phí điều trị.14

2.3. Diễn Giải Kết Quả Cấy Máu

Do những thách thức trên, việc diễn giải kết quả cấy máu đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa thông tin vi sinh và bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân.

Kết quả dương tính:

• Nhiễm trùng huyết thực sự: Chẩn đoán được coi là chắc chắn khi có ít nhất hai bộ cấy máu dương tính với cùng một loại vi khuẩn gây bệnh.6 Hoặc khi một mẫu cấy máu và một mẫu cấy từ ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ (ví dụ: dịch mủ, nước tiểu) cùng mọc ra một loại vi khuẩn.6

• Khả năng ngoại nhiễm: Khi chỉ có một trong nhiều bộ cấy dương tính với một loại vi khuẩn thường được coi là hệ vi sinh vật trên da (ví dụ: Staphylococcus coagulase âm, Corynebacterium spp., Cutibacterium acnes, Bacillus spp.), khả năng cao đây là ngoại nhiễm.8 Trong trường hợp này, quyết định điều trị cần được cân nhắc cẩn thận dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ (ví dụ: có dụng cụ nội mạch, tình trạng suy giảm miễn dịch).

Kết quả âm tính:

Một kết quả cấy máu âm tính không loại trừ hoàn toàn khả năng nhiễm khuẩn huyết.12 Bác sĩ lâm sàng phải dựa vào toàn bộ bức tranh lâm sàng, bao gồm các dấu hiệu sinh tồn, kết quả của các xét nghiệm khác (ví dụ: công thức máu, chức năng gan thận, lactate, procalcitonin) và chẩn đoán hình ảnh để đưa ra quyết định điều trị.1 Nếu nghi ngờ lâm sàng về nhiễm khuẩn huyết vẫn cao mặc dù cấy máu âm tính, việc tiếp tục hoặc bắt đầu điều trị kháng sinh vẫn có thể là cần thiết.

Phần II: Tối Ưu Hóa Kỹ Thuật Cấy Máu: Khuyến Cáo Dựa trên Bằng Chứng

Hiệu quả của cấy máu không chỉ nằm ở công nghệ của phòng xét nghiệm mà phụ thuộc phần lớn vào chất lượng của mẫu bệnh phẩm ban đầu. Mỗi bước trong quy trình lấy mẫu, từ thời điểm, thể tích, vị trí cho đến kỹ thuật sát khuẩn, đều là một mắt xích quan trọng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả cuối cùng. Một sai sót nhỏ trong quy trình có thể biến một xét nghiệm "vàng" thành vô giá trị (âm tính giả) hoặc tệ hơn là gây hại cho bệnh nhân (dương tính giả do ngoại nhiễm). Do đó, việc tuân thủ nghiêm ngặt các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về kỹ thuật cấy máu là một can thiệp nền tảng để cải thiện chất lượng chẩn đoán và an toàn người bệnh.

Chương 3: Thời Điểm Lấy Mẫu - Yếu Tố Quyết Định Thành Công

Việc lựa chọn thời điểm lấy mẫu máu là một trong những yếu tố quan trọng nhất, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phát hiện mầm bệnh. Các hướng dẫn quốc tế đều nhấn mạnh sự cân bằng tinh tế giữa việc tối ưu hóa khả năng chẩn đoán và sự cấp bách của việc điều trị.

3.1. Nguyên Tắc Vàng: Cấy Máu TRƯỚC Khi Dùng Kháng Sinh

Đây là nguyên tắc cơ bản và được đồng thuận rộng rãi nhất trong tất cả các hướng dẫn thực hành lâm sàng.1 Việc sử dụng kháng sinh, dù chỉ một liều duy nhất, có thể nhanh chóng làm giảm hoặc loại bỏ vi khuẩn khỏi dòng máu, dẫn đến ức chế sự phát triển của chúng trong môi trường nuôi cấy. Hậu quả là kết quả cấy máu có thể trở thành âm tính giả, làm mất đi cơ hội vàng để xác định chính xác tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh đích.11

Một nghiên cứu quan trọng đã định lượng tác động này, cho thấy rằng độ nhạy của cấy máu có thể giảm tới 50% nếu mẫu được lấy trong vòng hai giờ sau khi bệnh nhân nhận liều kháng sinh đầu tiên.17 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phối hợp chặt chẽ giữa đội ngũ lâm sàng (bác sĩ, điều dưỡng) và phòng xét nghiệm để đảm bảo mẫu máu được lấy ngay khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và trước khi bất kỳ liều kháng sinh nào được truyền. Nếu bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước đó, các khuyến cáo đề nghị nên ngưng thuốc ít nhất 24 giờ trước khi lấy máu cấy, nếu tình trạng lâm sàng cho phép.6

3.2. Cân Bằng Giữa Chẩn Đoán và Điều Trị Khẩn Cấp

Mặc dù nguyên tắc "cấy máu trước kháng sinh" là lý tưởng, nó không được phép trở thành rào cản làm trì hoãn việc điều trị cứu sống bệnh nhân, đặc biệt trong các tình huống nguy kịch. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là những tình trạng cấp cứu y tế, nơi mỗi giờ trì hoãn điều trị kháng sinh thích hợp đều làm tăng nguy cơ tử vong.

Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign - SSC) đã đưa ra các khuyến cáo rõ ràng để giải quyết sự cân bằng này. Gói can thiệp "Hour-1 Bundle" (Gói 1 giờ) của SSC nhấn mạnh rằng việc lấy máu cấy và dùng kháng sinh phổ rộng là hai trong số các hành động phải được thực hiện gần như đồng thời và hoàn thành lý tưởng trong vòng 1 giờ đầu tiên kể từ khi nhận diện sepsis hoặc sốc nhiễm khuẩn.10 Điều này đòi hỏi một quy trình làm việc hiệu quả, nơi việc lấy máu cấy được ưu tiên thực hiện ngay lập tức trong khi các bước chuẩn bị và truyền kháng sinh đang diễn ra song song.

Hướng dẫn SSC 2021 còn đưa ra một cách tiếp cận phân tầng tinh tế hơn, dựa trên mức độ chắc chắn của chẩn đoán và sự hiện diện của sốc 18:

• Đối với bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn hoặc khả năng cao bị sepsis: Khuyến cáo mạnh mẽ cho việc dùng kháng sinh ngay lập tức, lý tưởng trong vòng 1 giờ.18 Trong trường hợp này, việc lấy máu cấy phải được thực hiện khẩn trương nhưng không được làm chậm trễ việc truyền kháng sinh.

• Đối với bệnh nhân có khả năng bị sepsis nhưng không sốc: Hướng dẫn đề xuất một khoảng thời gian linh hoạt hơn là 3 giờ kể từ khi nhận diện. Trong khoảng thời gian này, các bác sĩ có thể tiến hành một cuộc điều tra chẩn đoán nhanh chóng (bao gồm cấy máu và các xét nghiệm khác) để xác nhận hoặc loại trừ nhiễm trùng. Nếu sau 3 giờ, mối lo ngại về nhiễm trùng vẫn còn, kháng sinh nên được bắt đầu.10 Cách tiếp cận này giúp giảm việc sử dụng kháng sinh không cần thiết ở những bệnh nhân có các hội chứng giống sepsis nhưng không do nhiễm trùng.

3.3. Thời Điểm Tối Ưu trong Diễn Biến Cơn Sốt

Ngoài việc lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh, việc chọn thời điểm lấy mẫu dựa trên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân cũng có thể tăng khả năng phát hiện mầm bệnh. Các nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nồng độ vi khuẩn trong máu không phải lúc nào cũng hằng định. Nồng độ này có xu hướng tăng vọt trong những đợt rét run hoặc ngay trước khi nhiệt độ cơ thể đạt đỉnh.

Do đó, thời điểm lý tưởng nhất để lấy máu cấy là khi bệnh nhân bắt đầu cảm thấy ớn lạnh hoặc đang trong cơn rét run.7 Nếu không thể bắt được khoảnh khắc này, việc lấy máu

trong vòng 1 giờ kể từ khi bắt đầu sốt cũng được khuyến nghị là thời điểm có tỷ lệ dương tính cao.6 Việc tuân thủ nguyên tắc này, khi có thể, sẽ tối đa hóa cơ hội bắt được "làn sóng" vi khuẩn trong máu, qua đó cải thiện độ nhạy của xét nghiệm.

Chương 4: Thể Tích Máu và Số Lượng Bộ Cấy

Trong số tất cả các biến số có thể ảnh hưởng đến kết quả cấy máu, thể tích máu được lấy là yếu tố quan trọng nhất và có thể dự đoán mạnh mẽ nhất khả năng thu hồi mầm bệnh.6 Điều này xuất phát từ một thực tế vi sinh cơ bản: nồng độ vi khuẩn trong máu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là người lớn, thường cực kỳ thấp.

4.1. Thể Tích Máu: Yếu Tố Tiên Lượng Quan Trọng Nhất cho Kết Quả Dương Tính

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở khoảng 50% bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết, mật độ vi khuẩn trong máu là dưới 1 đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU) trên mỗi mililit máu.11 Điều này có nghĩa là để có cơ hội phát hiện được ít nhất một vi khuẩn, một lượng máu đủ lớn phải được lấy. Lấy thể tích máu không đủ là một trong những nguyên nhân hàng đầu và có thể phòng ngừa được của kết quả cấy máu âm tính giả.6 Tỷ lệ phát hiện mầm bệnh tăng tỷ lệ thuận với thể tích máu được nuôi cấy. Do đó, việc đảm bảo lấy đủ thể tích máu theo khuyến cáo là một can thiệp chất lượng quan trọng để tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán của cấy máu.

4.2. Khuyến Cáo cho Người Lớn

Dựa trên các bằng chứng khoa học, các tổ chức uy tín như Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã đưa ra các khuyến cáo cụ thể và mạnh mẽ cho việc cấy máu ở người lớn.14

• Số lượng bộ cấy: Đối với mỗi đợt nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết (thường được định nghĩa trong một khoảng thời gian 24 giờ), cần lấy tối thiểu 2 bộ cấy máu.1 Một bộ cấy thường bao gồm một chai hiếu khí và một chai kỵ khí. Việc lấy hai bộ cấy từ hai vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau có hai mục đích chính:

1. Tăng thể tích tổng thể: Lấy hai bộ cấy giúp đảm bảo tổng thể tích máu nuôi cấy đủ lớn để tối ưu hóa việc phát hiện mầm bệnh. Hai bộ cấy được ước tính có thể phát hiện khoảng 90-95% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết.11

2. Phân biệt nhiễm trùng thực sự và ngoại nhiễm: Đây là một lợi ích cực kỳ quan trọng. Nếu một vi khuẩn gây bệnh thực sự mọc ở cả hai bộ cấy, chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết là rất chắc chắn. Ngược lại, nếu một vi khuẩn thường trú trên da chỉ mọc ở một trong hai bộ, khả năng cao đó là ngoại nhiễm.8

• Thể tích mỗi bộ cấy: Mỗi bộ cấy máu nên có thể tích từ 20 đến 30 mL máu, được chia đều cho chai hiếu khí và chai kỵ khí (tức là 10-15 mL cho mỗi chai).6 Như vậy, với hai bộ cấy, tổng thể tích máu cần lấy là từ 40 đến 60 mL.

• Các tình huống đặc biệt: Trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng khó chẩn đoán như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, việc lấy 3 bộ cấy (tổng cộng 6 chai) có thể được xem xét để tăng độ nhạy lên đến 95-99%.11 Tuy nhiên, việc lấy nhiều hơn 3-4 bộ cấy trong một đợt 24 giờ thường không làm tăng thêm đáng kể khả năng chẩn đoán và không được khuyến khích.23

4.3. Khuyến Cáo cho Bệnh Nhi

Việc cấy máu ở trẻ em đòi hỏi sự cân nhắc đặc biệt do tổng thể tích máu của trẻ nhỏ hơn nhiều so với người lớn. Nguyên tắc cơ bản là tối đa hóa khả năng chẩn đoán trong khi vẫn đảm bảo an toàn cho trẻ.

• Nguyên tắc an toàn: Tổng thể tích máu được lấy để xét nghiệm (bao gồm cả cấy máu) không nên vượt quá 1% tổng thể tích máu của trẻ trong một lần lấy hoặc trong một khoảng thời gian ngắn.6 Đây là một giới hạn an toàn quan trọng để tránh gây thiếu máu do lấy máu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

• Thể tích theo cân nặng: Không giống như người lớn, thể tích máu cấy ở trẻ em được điều chỉnh nghiêm ngặt theo cân nặng. Các hướng dẫn nhi khoa thường cung cấp các bảng tham chiếu chi tiết.23 Một ví dụ điển hình về khuyến cáo thể tích như sau 23:

• Trẻ < 4 kg: 1.0 mL (vào chai nhi khoa)

• Trẻ 4-13 kg: 3.0 - 4.0 mL (vào chai nhi khoa)

• Trẻ 13-25 kg: 10.0 mL (chia 5.0 mL cho chai hiếu khí và 5.0 mL cho chai kỵ khí)

• Trẻ > 25 kg: 20.0 mL (chia 10.0 mL cho mỗi chai, tương tự người lớn)

• Hướng dẫn của SSC Nhi khoa: Hướng dẫn quốc tế về quản lý sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến sepsis ở trẻ em năm 2020 (của SSC) khuyến cáo mạnh mẽ việc lấy máu cấy trước khi dùng kháng sinh, nhưng không đưa ra các chi tiết cụ thể về thể tích.26 Điều này cho thấy các bác sĩ lâm sàng cần tham khảo các hướng dẫn vi sinh và nhi khoa cụ thể tại cơ sở của mình để đảm bảo tuân thủ đúng thể tích yêu cầu.

Chương 5: Vị Trí Lấy Mẫu và Phòng Ngừa Ngoại Nhiễm

Vị trí và kỹ thuật lấy mẫu máu là những yếu tố then chốt quyết định đến chất lượng của mẫu bệnh phẩm, đặc biệt là trong việc ngăn ngừa ngoại nhiễm. Một kết quả dương tính giả do ngoại nhiễm không chỉ gây lãng phí tài nguyên mà còn có thể dẫn đến các can thiệp y tế không cần thiết và có hại cho bệnh nhân.

5.1. Tĩnh Mạch Ngoại Biên là Lựa Chọn Ưu Tiên

Các hướng dẫn đều đồng thuận rằng phương pháp ưu tiên hàng đầu để lấy máu cấy là chọc tĩnh mạch ngoại biên (peripheral venipuncture).22 Lý do chính là phương pháp này có tỷ lệ ngoại nhiễm thấp nhất so với việc lấy máu qua các đường truyền tĩnh mạch hoặc catheter đang lưu.

Để tối ưu hóa việc chẩn đoán và phân biệt ngoại nhiễm, khuyến cáo nên lấy máu từ hai vị trí chọc tĩnh mạch riêng biệt (ví dụ: một mẫu từ tay phải và một mẫu từ tay trái) cho hai bộ cấy.22 Việc này tạo ra hai mẫu độc lập, giúp tăng độ tin cậy của kết quả.

Một điểm cần nhấn mạnh là tránh lấy máu cấy qua các đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (PIV) hoặc catheter động mạch đang lưu, ngay cả khi chúng vừa mới được đặt.30 Các dụng cụ này có nguy cơ bị vi khuẩn từ da xâm chiếm bề mặt ngay sau khi đặt, làm tăng đáng kể nguy cơ ngoại nhiễm khi lấy máu qua chúng.

5.2. Kỹ Thuật Sát Khuẩn Da Nghiêm Ngặt

Đây được xem là bước quan trọng nhất và hiệu quả nhất để giảm thiểu nguy cơ vi khuẩn từ da của bệnh nhân xâm nhập vào mẫu máu.31 Việc tuân thủ một quy trình sát khuẩn da nghiêm ngặt là không thể thương lượng.

• Lựa chọn dung dịch sát khuẩn: Các bằng chứng cho thấy các dung dịch sát khuẩn chứa cồn có hiệu quả vượt trội so với các dung dịch gốc nước.31 Trong số các dung dịch chứa cồn,
  chlorhexidine (>0.5% pha trong cồn) được ưu tiên hơn so với povidone-iodine (cồn iod) do khả năng diệt khuẩn nhanh, mạnh và có tác dụng tồn lưu.16 Đối với trẻ sơ sinh dưới 2 tháng tuổi, cần thận trọng khi sử dụng chlorhexidine do nguy cơ gây kích ứng da hoặc bỏng hóa chất.31

• Quy trình sát khuẩn: Quy trình sát khuẩn phải được thực hiện đúng cách:

1. Làm sạch vị trí chọc tĩnh mạch bằng gạc tẩm cồn 70% để loại bỏ dầu và chất bẩn trên bề mặt da.

2. Sử dụng dung dịch sát khuẩn (ví dụ: chlorhexidine) và chà xát lên vùng da theo chuyển động qua lại hoặc xoắn ốc từ trong ra ngoài, bao phủ một vùng đủ rộng.

3. Để da khô hoàn toàn trước khi chọc kim. Đây là bước cực kỳ quan trọng vì dung dịch sát khuẩn cần thời gian tiếp xúc để phát huy tác dụng tối đa. Thời gian khô có thể từ 30 giây đến 1-2 phút tùy loại dung dịch.16

4. Sau khi đã sát khuẩn, tuyệt đối không được sờ lại vào vị trí sẽ chọc kim.

• Sát khuẩn nắp chai cấy máu: Nắp cao su của các chai cấy máu không phải là vô trùng. Do đó, trước khi bơm máu vào, cần phải sát khuẩn bề mặt nắp chai bằng một miếng gạc tẩm cồn 70% và để khô.23

5.3. Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Huyết Liên Quan Đến Catheter (CRBSI)

Khi có nghi ngờ nhiễm trùng huyết bắt nguồn từ một catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) hoặc các dụng cụ nội mạch khác, cần áp dụng các kỹ thuật lấy mẫu chuyên biệt để xác định chẩn đoán. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của IDSA năm 2009 cung cấp các khuyến cáo chi tiết và dựa trên bằng chứng cho tình huống này.16

• Cấy máu cặp (Paired Blood Cultures): Đây là phương pháp nền tảng. Cần lấy đồng thời một mẫu máu qua mỗi nòng (lumen) của catheter bị nghi ngờ và một mẫu máu qua chọc tĩnh mạch ngoại biên.16 Các chai cấy phải được dán nhãn rõ ràng để phân biệt nguồn gốc (catheter hay ngoại biên).

• Diễn giải kết quả cấy máu cặp: Chẩn đoán CRBSI được xác định dựa trên một trong hai tiêu chí sau:

1. Thời gian đến khi dương tính chênh lệch (Differential Time to Positivity - DTP): Nếu chai cấy từ mẫu máu lấy qua catheter dương tính (máy báo mọc) sớm hơn ít nhất 2 giờ so với chai cấy từ mẫu máu ngoại biên, chẩn đoán CRBSI có khả năng cao. Điều này gợi ý rằng nồng độ vi khuẩn ở catheter cao hơn đáng kể.16

2. Cấy máu định lượng (Quantitative Blood Cultures): Phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật phòng xét nghiệm phức tạp hơn. Chẩn đoán CRBSI được xác định nếu số lượng khuẩn lạc (CFU/mL) từ mẫu máu lấy qua catheter cao hơn ít nhất 3 lần so với số lượng khuẩn lạc từ mẫu máu ngoại biên.16

• Cấy đầu catheter (Catheter Tip Culture): Khi catheter được rút bỏ do nghi ngờ nhiễm trùng, có thể gửi một đoạn đầu catheter dài 5 cm đến phòng xét nghiệm để cấy. Phương pháp bán định lượng Maki roll-plate được khuyến cáo. Kết quả >15 CFU trên đĩa thạch được coi là có ý nghĩa, phản ánh sự xâm chiếm của vi khuẩn trên bề mặt catheter.16 Tuy nhiên, cần lưu ý rằng cấy đầu catheter chỉ nên thực hiện khi có nghi ngờ CRBSI, không nên làm thường quy.16

Chương 6: Chai Cấy Hiếu Khí và Kỵ Khí - Có Cần Thiết Cả Hai?

Một trong những câu hỏi thực hành thường gặp là liệu việc sử dụng thường quy cả chai cấy hiếu khí (aerobic) và kỵ khí (anaerobic) có thực sự cần thiết, đặc biệt khi tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn kỵ khí bắt buộc đã giảm trong những thập kỷ gần đây. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại vẫn ủng hộ mạnh mẽ việc sử dụng đồng thời cả hai loại chai để tối đa hóa khả năng chẩn đoán.

6.1. Lợi Ích của Việc Sử Dụng Chai Cấy Kỵ Khí

Mặc dù tỷ lệ mắc đã giảm so với những năm 1970, vi khuẩn kỵ khí bắt buộc vẫn là những tác nhân gây bệnh quan trọng và không thể bỏ qua. Chúng chiếm khoảng từ 0.5% đến 12% tổng số các trường hợp nhiễm khuẩn huyết được xác định.34 Tỷ lệ này có thể thay đổi tùy theo quần thể bệnh nhân và đặc điểm của cơ sở y tế.

Vi khuẩn kỵ khí đặc biệt phổ biến trong các bối cảnh lâm sàng cụ thể, bao gồm:

• Nhiễm trùng ổ bụng (ví dụ: viêm phúc mạc, áp xe gan)

• Nhiễm trùng vùng chậu (ví dụ: viêm nội mạc tử cung, áp xe vòi trứng)

• Nhiễm trùng da và mô mềm, đặc biệt là các vết thương do người hoặc động vật cắn, hoặc loét do tì đè

• Viêm phổi hít

• Áp xe não

Trong những trường hợp này, việc bỏ qua chai cấy kỵ khí có thể dẫn đến bỏ sót chẩn đoán, gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới 16% các đợt nhiễm khuẩn huyết ở người lớn và 18% ở trẻ em chỉ được phát hiện duy nhất trong chai kỵ khí.35

6.2. Vai Trò trong Việc Phát Hiện Vi Khuẩn Hiếu Khí Tùy Nghi

Một điểm quan trọng thường bị bỏ qua là chai cấy kỵ khí không chỉ dùng để phát hiện vi khuẩn kỵ khí bắt buộc. Một số lượng đáng kể các vi khuẩn hiếu khí tùy nghi (facultative anaerobes) – những vi khuẩn có thể phát triển trong cả môi trường có và không có oxy – lại mọc tốt hơn hoặc đôi khi chỉ mọc được trong chai kỵ khí.36

Các nghiên cứu đã ghi nhận rằng một tỷ lệ không nhỏ các tác nhân gây bệnh phổ biến như Enterobacteriaceae (ví dụ: E. coli, Klebsiella) và Staphylococcus aureus chỉ được phân lập từ chai kỵ khí trong một bộ cấy.36 Các lý do có thể bao gồm: (1) một số chủng vi khuẩn hiếu khí tùy nghi có thể phát triển tốt hơn trong môi trường ban đầu ít oxy; (2) một số môi trường nuôi cấy kỵ khí có thể chứa các chất dinh dưỡng bổ sung có lợi; và (3) đơn giản là việc sử dụng cả hai chai làm tăng gấp đôi tổng thể tích máu được nuôi cấy, qua đó tăng xác suất phát hiện mầm bệnh.

6.3. Khuyến Cáo Hiện Hành

Dựa trên các bằng chứng về khả năng phát hiện cả vi khuẩn kỵ khí bắt buộc và vi khuẩn hiếu khí tùy nghi, hầu hết các hướng dẫn thực hành hiện hành từ các tổ chức uy tín như CLSI đều khuyến cáo việc sử dụng thường quy một bộ cấy gồm cả chai hiếu khí và chai kỵ khí cho bệnh nhân người lớn bị nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.14

Việc chỉ sử dụng chai kỵ khí một cách chọn lọc cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (ví dụ: nhiễm trùng ổ bụng) đã được đề xuất như một biện pháp tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, chiến lược này vẫn còn gây tranh cãi và chưa được đồng thuận rộng rãi.34 Lý do là việc xác định chính xác "yếu tố nguy cơ" có thể khó khăn trong thực hành lâm sàng, và việc bỏ sót chai kỵ khí có thể dẫn đến bỏ lỡ chẩn đoán ở một tỷ lệ bệnh nhân nhất định. Do đó, cho đến khi có thêm các bằng chứng mạnh mẽ hơn, thực hành tiêu chuẩn vẫn là sử dụng đồng thời cả hai loại chai để đảm bảo độ nhạy chẩn đoán tối đa.

Phần III: Tổng Hợp Khuyến Cáo từ các Hiệp Hội Y Khoa Lớn

Việc quản lý nhiễm khuẩn huyết là một lĩnh vực năng động, được định hướng bởi các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng, do các hiệp hội y khoa quốc tế hàng đầu xây dựng và cập nhật. Các khuyến cáo về cấy máu, mặc dù có nhiều điểm chung, nhưng cũng phản ánh những trọng tâm và triết lý tiếp cận khác nhau giữa các tổ chức này. Việc hiểu rõ sự hội tụ và phân kỳ này là rất quan trọng để các cơ sở y tế có thể xây dựng một chiến lược toàn diện và phù hợp.

Chương 7: Chiến Dịch Sống Sót Sau Nhiễm Khuẩn Huyết (Surviving Sepsis Campaign - SSC)

SSC, một sự hợp tác giữa Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực (Society of Critical Care Medicine - SCCM) và Hiệp hội Chăm sóc Tích cực và Cấp cứu Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine - ESICM), là tổ chức có ảnh hưởng lớn nhất trong việc định hình các tiêu chuẩn chăm sóc sepsis toàn cầu. Trọng tâm chính của SSC là cải thiện kết cục của bệnh nhân thông qua việc triển khai nhanh chóng các gói can thiệp dựa trên bằng chứng.

7.1. Gói "Hour-1 Bundle": Cấy Máu là Can Thiệp Khẩn Cấp

Điểm nổi bật nhất trong hướng dẫn của SSC là Gói 1 giờ ("Hour-1 Bundle").10 Đây không phải là một chuỗi các bước tuần tự mà là một tập hợp các hành động phải được bắt đầu và hoàn thành càng sớm càng tốt, lý tưởng là trong vòng một giờ đầu tiên kể từ khi nhận diện sepsis. Cấy máu được đặt ở vị trí trung tâm trong gói này, nhấn mạnh vai trò không thể thiếu của nó ngay từ những thời điểm đầu tiên của quá trình hồi sức.

Năm yếu tố cốt lõi của Gói 1 giờ bao gồm 10:

1. Đo nồng độ lactate: Và đo lại nếu lactate ban đầu tăng (> 2 mmol/L).

2. Lấy máu cấy TRƯỚC khi dùng kháng sinh.

3. Dùng kháng sinh phổ rộng.

4. Bắt đầu truyền nhanh 30 mL/kg dịch tinh thể nếu có tụt huyết áp hoặc lactate ≥ 4 mmol/L.

5. Sử dụng thuốc vận mạch nếu bệnh nhân vẫn tụt huyết áp trong hoặc sau khi bù dịch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg.

Việc đưa cấy máu vào gói can thiệp khẩn cấp này cho thấy SSC không chỉ xem nó như một xét nghiệm chẩn đoán đơn thuần. Thay vào đó, nó được coi là một phần không thể tách rời của quá trình hồi sức ban đầu. Mặc dù kết quả cấy máu không có ngay lập tức để hướng dẫn điều trị ban đầu, việc lấy mẫu sớm đảm bảo rằng thông tin vi sinh quan trọng nhất sẽ có sẵn sau này để xuống thang hoặc điều chỉnh kháng sinh, một bước đi chiến lược để "mua thời gian" một cách thông minh.

7.2. Phân Tầng Thời Gian Sử Dụng Kháng Sinh

Hướng dẫn SSC 2021 đã đưa ra một cách tiếp cận tinh tế và thực tế hơn đối với thời gian sử dụng kháng sinh, một quyết định có liên quan mật thiết đến việc cấy máu.18 Thay vì một quy tắc cứng nhắc "1 giờ cho tất cả", SSC phân tầng khuyến cáo dựa trên xác suất nhiễm trùng và mức độ nặng của bệnh:

• Đối với bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn hoặc khả năng cao bị sepsis: Khuyến cáo mạnh mẽ cho việc dùng kháng sinh ngay lập tức, lý tưởng trong vòng 1 giờ sau khi nhận diện. Ở nhóm bệnh nhân này, nguy cơ tử vong do trì hoãn điều trị vượt xa nguy cơ từ việc sử dụng kháng sinh phổ rộng.

• Đối với bệnh nhân có thể bị sepsis nhưng không sốc: Hướng dẫn đề nghị một cách tiếp cận thận trọng hơn. Bác sĩ lâm sàng có một "cửa sổ" lên đến 3 giờ để tiến hành đánh giá nhanh, bao gồm lấy máu cấy và các xét nghiệm khác, nhằm xác định khả năng nhiễm trùng. Nếu sau khoảng thời gian này, mối lo ngại về nhiễm trùng vẫn còn, thì nên bắt đầu điều trị kháng sinh.

• Đối với bệnh nhân có khả năng nhiễm trùng thấp và không sốc: Hướng dẫn đề nghị có thể trì hoãn việc sử dụng kháng sinh trong khi tiếp tục theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

Cách tiếp cận phân tầng này là một bước tiến quan trọng, cố gắng cân bằng giữa việc điều trị khẩn cấp cho những người cần nó nhất và việc tránh lạm dụng kháng sinh (antimicrobial stewardship) ở những bệnh nhân có chẩn đoán không chắc chắn.

7.3. Khuyến Cáo về Xuống Thang và Kiểm Soát Nguồn Nhiễm

SSC nhấn mạnh rằng việc điều trị theo kinh nghiệm ban đầu chỉ là bước khởi đầu. Mục tiêu cuối cùng là điều trị đích. Do đó, hướng dẫn khuyến nghị đánh giá hàng ngày về khả năng xuống thang (de-escalation) kháng sinh.10 Quyết định này phụ thuộc gần như hoàn toàn vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ. Khi có kết quả, bác sĩ nên chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn, hiệu quả nhất để giảm thiểu tác dụng phụ và áp lực kháng thuốc.

Ngoài ra, SSC cũng đưa ra khuyến cáo thực hành tốt nhất về việc loại bỏ nhanh chóng các dụng cụ nội mạch (ví dụ: CVC, catheter động mạch) được cho là nguồn gốc có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết, sau khi đã thiết lập được một đường vào mạch máu khác thay thế.10 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát nguồn nhiễm trùng, một trụ cột cơ bản trong quản lý sepsis.

Chương 8: Hiệp Hội Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)

IDSA, với chuyên môn sâu về bệnh truyền nhiễm và vi sinh lâm sàng, cung cấp các hướng dẫn chi tiết và mang tính thực dụng cao. Cách tiếp cận của IDSA thường tập trung vào chẩn đoán chính xác, quản lý kháng sinh thận trọng và các tình huống lâm sàng cụ thể.

8.1. Hướng Dẫn Chuyên Sâu và Quan Điểm Thực Dụng

Không giống như SSC tập trung vào một hướng dẫn tổng quát cho sepsis, IDSA thường ban hành các hướng dẫn chuyên sâu cho các hội chứng nhiễm trùng cụ thể, nhiều trong số đó là nguyên nhân phổ biến của nhiễm khuẩn huyết. Một ví dụ điển hình là "Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Chẩn đoán và Quản lý Nhiễm trùng Liên quan đến Catheter Nội mạch (CRBSI)" năm 2009.16

Hướng dẫn này cung cấp các khuyến cáo cực kỳ chi tiết về kỹ thuật cấy máu để chẩn đoán CRBSI, bao gồm các tiêu chí chẩn đoán dựa trên thời gian đến khi dương tính chênh lệch (DTP) và cấy máu định lượng.16 Nó cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lấy máu cấy đúng cách (ví dụ: lấy mẫu cặp từ catheter và ngoại biên) và kỹ thuật sát khuẩn da nghiêm ngặt.16 Cách tiếp cận chi tiết này phản ánh sự tập trung của IDSA vào việc đạt được chẩn đoán vi sinh chính xác nhất có thể để định hướng điều trị.

8.2. Mối Quan Ngại về Chỉ Số Chất Lượng SEP-1

Một điểm khác biệt đáng chú ý trong triết lý giữa IDSA và cách tiếp cận của một số cơ quan quản lý là quan điểm của IDSA về chỉ số chất lượng SEP-1 của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) Hoa Kỳ.40 SEP-1 là một gói quản lý cứng nhắc, yêu cầu các bệnh viện tuân thủ một loạt các biện pháp trong một khung thời gian nhất định cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là "sepsis nặng" hoặc "sốc nhiễm khuẩn".

IDSA đã bày tỏ lo ngại rằng biện pháp này, đặc biệt là yêu cầu dùng kháng sinh ngay lập tức cho tất cả các trường hợp "sepsis nặng", có thể thúc đẩy việc lạm dụng kháng sinh.40 Lập luận của họ là định nghĩa "sepsis nặng" trong SEP-1 (dựa trên các tiêu chí SIRS và suy cơ quan) không đủ đặc hiệu và có thể bao gồm nhiều bệnh nhân có các hội chứng viêm không do nhiễm trùng. Việc ép buộc điều trị kháng sinh ngay lập tức cho nhóm bệnh nhân không chắc chắn này có thể gây hại nhiều hơn là lợi.

Do đó, IDSA đề nghị giới hạn việc áp dụng bắt buộc của gói can thiệp nhanh này cho nhóm bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, nơi bằng chứng về lợi ích của việc dùng kháng sinh ngay lập tức là mạnh mẽ và rõ ràng nhất.40 Đối với các bệnh nhân nghi ngờ sepsis nhưng không sốc, IDSA tin rằng nên có sự linh hoạt hơn cho bác sĩ lâm sàng để tiến hành chẩn đoán phân biệt cẩn thận trước khi quyết định dùng kháng sinh. Quan điểm này nhấn mạnh sự ưu tiên của IDSA đối với nguyên tắc quản lý kháng sinh và chẩn đoán chính xác.

Chương 9: Hiệp Hội Vi Sinh Lâm Sàng và Bệnh Truyền Nhiễm Châu Âu (ESCMID)

ESCMID có một cách tiếp cận mạnh mẽ, tập trung vào các khía cạnh vi sinh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là trong bối cảnh gia tăng của tình trạng kháng kháng sinh toàn cầu.

9.1. Trọng Tâm vào Nhiễm Khuẩn Huyết và Đề Kháng Kháng Sinh

Thông qua Nhóm Nghiên cứu về Nhiễm khuẩn huyết, Viêm nội tâm mạc và Sepsis (ESGBIES), ESCMID đã trở thành một tổ chức hàng đầu trong việc thúc đẩy nghiên cứu và giáo dục về quản lý nhiễm khuẩn huyết.42 Các hoạt động của ESGBIES phản ánh rõ trọng tâm của họ:

• Quản lý các tác nhân đa kháng: ESCMID đã ban hành các hướng dẫn cụ thể về điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm đa kháng, một trong những thách thức lớn nhất trong sepsis hiện nay.43

• Tối ưu hóa chẩn đoán vi sinh: ESGBIES thường xuyên tổ chức các hội thảo trực tuyến và các khóa học về các chủ đề thực hành quan trọng như: xử lý ngoại nhiễm trong cấy máu, vai trò của chẩn đoán nhanh (RDTs), thời điểm tối ưu để cấy máu theo dõi, và các chiến lược lấy mẫu.42

• Nghiên cứu hợp tác: Họ thúc đẩy các dự án nghiên cứu đa quốc gia để trả lời các câu hỏi lâm sàng còn tồn tại, ví dụ như liệu pháp phối hợp trong nhiễm khuẩn huyết do S. aureus hay không.42

Cách tiếp cận này cho thấy ESCMID coi việc cải thiện năng lực của phòng xét nghiệm vi sinh và áp dụng các nguyên tắc vi sinh lâm sàng tiên tiến là nền tảng để quản lý thành công bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

9.2. Hướng Dẫn Đang Phát Triển về Chẩn Đoán Vi Sinh

Một minh chứng rõ ràng cho cam kết của ESCMID trong lĩnh vực này là việc họ đang trong quá trình xây dựng một hướng dẫn thực hành lâm sàng toàn diện về "Chẩn đoán Vi sinh trong Nhiễm khuẩn huyết". Dự án này được khởi động từ tháng 12 năm 2018 và dự kiến sẽ được công bố vào tháng 4 năm 2025.42

Việc một hiệp hội lớn đầu tư nguồn lực đáng kể để xây dựng một hướng dẫn chuyên sâu như vậy cho thấy hai điều. Thứ nhất, lĩnh vực này vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được giải đáp và các thực hành hiện tại có thể chưa được chuẩn hóa đầy đủ. Thứ hai, có một nhu cầu cấp thiết về một tài liệu tham khảo dựa trên bằng chứng, cập nhật và có thẩm quyền để hướng dẫn các phòng xét nghiệm và bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới. Sự ra đời của hướng dẫn này được kỳ vọng sẽ thiết lập các tiêu chuẩn mới và giải quyết nhiều tranh cãi hiện có trong thực hành cấy máu.

Sự hội tụ của các hướng dẫn từ SSC, IDSA, và ESCMID nằm ở các nguyên tắc cơ bản và không thể tranh cãi: tầm quan trọng của việc cấy máu, sự cần thiết phải lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh, và yêu cầu về kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt. Tuy nhiên, sự khác biệt trong triết lý và trọng tâm cũng rất rõ ràng. SSC ưu tiên tốc độ và các can thiệp theo gói để cứu sống trong giai đoạn cấp tính. IDSA nhấn mạnh sự chính xác, chẩn đoán phân biệt và quản lý kháng sinh để tránh tác hại lâu dài. ESCMID tập trung vào các thách thức vi sinh của thế kỷ 21, đặc biệt là đề kháng kháng sinh.

Đối với một cơ sở y tế, việc áp dụng một cách máy móc chỉ một hướng dẫn duy nhất có thể không phải là chiến lược tối ưu. Thay vào đó, một cách tiếp cận tổng hợp, kết hợp các điểm mạnh của từng hiệp hội, sẽ mang lại hiệu quả cao hơn. Cụ thể, có thể áp dụng sự khẩn trương và các gói can thiệp của SSC cho những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn rõ ràng; áp dụng sự thận trọng trong chẩn đoán và các nguyên tắc quản lý kháng sinh của IDSA cho những bệnh nhân ổn định hơn với chẩn đoán chưa chắc chắn; và áp dụng các nguyên tắc chuyên sâu về vi sinh, chẩn đoán nhanh và quản lý đề kháng của ESCMID để xây dựng và nâng cao năng lực của phòng xét nghiệm và toàn bệnh viện.

Bảng 1: So sánh Khuyến cáo Cấy máu từ SSC, IDSA, và ESCMID

Hạng mục Khuyến cáo

Surviving Sepsis Campaign (SSC)

Infectious Diseases Society of America (IDSA)

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

Thời điểm Lấy mẫu

Là một phần của Gói 1 giờ, phải được lấy trước khi dùng kháng sinh nhưng không làm trì hoãn điều trị. Phân tầng thời gian dùng kháng sinh (1 giờ cho sốc, 3 giờ cho sepsis không sốc).10

Nhấn mạnh việc lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh.16 Bày tỏ lo ngại về việc các gói cứng nhắc (như SEP-1) có thể thúc đẩy dùng kháng sinh vội vàng trước khi có chẩn đoán rõ ràng.40

Nhấn mạnh tầm quan trọng của thời điểm tối ưu để dùng kháng sinh trong sepsis, là một chủ đề nghiên cứu và hội thảo thường xuyên của ESGBIES.42

Số lượng & Thể tích

Không đưa ra khuyến cáo cụ thể về số lượng/thể tích trong hướng dẫn chính, nhưng Gói 1 giờ ngụ ý cần lấy đủ mẫu theo tiêu chuẩn.10 Hướng dẫn nhi khoa cũng khuyến cáo lấy máu cấy nhưng không chi tiết về thể tích.27

Hướng dẫn chuyên sâu (ví dụ CRBSI) khuyến cáo lấy ít nhất 2 bộ cấy từ các vị trí khác nhau để phân biệt ngoại nhiễm.16

Các hướng dẫn đang được phát triển. Các tài liệu thảo luận của ESGBIES thường xuyên đề cập đến các chiến lược lấy mẫu đa vị trí để giải quyết vấn đề ngoại nhiễm.42

Vị trí Lấy mẫu

Không có khuyến cáo cụ thể trong hướng dẫn tổng quát. Nhấn mạnh việc loại bỏ các catheter nghi ngờ là nguồn nhiễm.10

Khuyến cáo mạnh mẽ ưu tiên lấy máu qua tĩnh mạch ngoại biên.22 Cung cấp hướng dẫn rất chi tiết về cấy máu cặp (catheter vs. ngoại biên) để chẩn đoán CRBSI.16

Tập trung vào các vấn đề như ngoại nhiễm, cho thấy tầm quan trọng của kỹ thuật và vị trí lấy mẫu. Có các hội thảo chuyên đề về chiến lược lấy mẫu một vị trí so với nhiều vị trí.42

Sử dụng Chai Kỵ khí

Không có khuyến cáo cụ thể trong hướng dẫn chính. Thực hành chung theo các tiêu chuẩn vi sinh hiện hành.

Không có hướng dẫn tổng quát, nhưng các hướng dẫn cho các bệnh cụ thể (ví dụ nhiễm trùng ổ bụng) thường ngụ ý sự cần thiết của nuôi cấy kỵ khí.

Các hướng dẫn về điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm đa kháng tập trung vào tác nhân, ngụ ý sự cần thiết của việc phân lập toàn diện.43

Quản lý Kháng sinh

Khuyến cáo mạnh mẽ việc đánh giá hàng ngày để xuống thang kháng sinh dựa trên kết quả vi sinh và lâm sàng.10 Sử dụng procalcitonin có thể hỗ trợ quyết định ngừng kháng sinh.18

Là trọng tâm chính của IDSA. Nhấn mạnh việc tránh lạm dụng kháng sinh ở các ca nghi ngờ thấp.40 Cung cấp hướng dẫn chi tiết về lựa chọn kháng sinh cho các tác nhân kháng thuốc.46

Tập trung cao độ vào việc điều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng (MDR), cung cấp các hướng dẫn cụ thể về lựa chọn kháng sinh cho 3GCephRE và CRAB.43

Công nghệ Mới

Ghi nhận vai trò của các biomarker như procalcitonin nhưng thận trọng trong việc áp dụng để bắt đầu kháng sinh.10

IDSA có các hướng dẫn về chẩn đoán trong phòng thí nghiệm và quản lý kháng sinh, tạo nền tảng cho việc tích hợp các xét nghiệm nhanh.47

Rất chú trọng đến chẩn đoán nhanh (Rapid Diagnostics). ESGBIES thường xuyên tổ chức các sự kiện giáo dục về RDTs và vai trò của chúng trong quản lý nhiễm khuẩn huyết.42

Phần IV: Các Thách Thức Lâm Sàng và Hướng Tiếp Cận Hiện Đại

Quá trình chẩn đoán và quản lý nhiễm khuẩn huyết không chỉ dừng lại ở việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật. Các bác sĩ lâm sàng thường xuyên phải đối mặt với những tình huống phức tạp và không chắc chắn, đòi hỏi sự diễn giải tinh tế và các chiến lược xử trí linh hoạt. Hai trong số những thách thức lớn nhất là vấn nạn cấy máu ngoại nhiễm và tình trạng nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính. Song song đó, sự phát triển vũ bão của công nghệ sinh học phân tử và trí tuệ nhân tạo đang mở ra những chân trời mới, hứa hẹn một sự thay đổi mô hình từ chẩn đoán "phản ứng" sang tiên lượng "chủ động".

Chương 10: Vấn Nạn Cấy Máu Ngoại Nhiễm (Contamination)

Cấy máu ngoại nhiễm, hay kết quả dương tính giả, là một vấn đề phổ biến và gây tốn kém, làm suy giảm giá trị của một trong những xét nghiệm quan trọng nhất trong y học. Đây không chỉ là một vấn đề của phòng xét nghiệm mà còn là một vấn đề an toàn người bệnh và quản lý tài nguyên của toàn bệnh viện.

10.1. Tác Động Lâm Sàng và Kinh Tế

Tỷ lệ cấy máu ngoại nhiễm có thể rất cao, chiếm từ 20% đến hơn 50% tổng số các kết quả cấy máu dương tính trong một số nghiên cứu, đặc biệt là ở các khoa cấp cứu có áp lực công việc lớn.29 Hậu quả của một kết quả dương tính giả là rất sâu rộng:

• Sử dụng kháng sinh không cần thiết: Đây là hậu quả trực tiếp và nguy hiểm nhất. Các nghiên cứu cho thấy có tới 40-50% bệnh nhân có kết quả cấy máu ngoại nhiễm bị bắt đầu điều trị bằng kháng sinh, thường là các kháng sinh phổ rộng như vancomycin.29 Điều này không chỉ khiến bệnh nhân phải đối mặt với các tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: độc tính trên thận, phản ứng dị ứng) mà còn làm gia tăng nguy cơ nhiễm
  Clostridioides difficile và góp phần vào sự phát triển của đề kháng kháng sinh.14

• Kéo dài thời gian nằm viện: Bệnh nhân có cấy máu ngoại nhiễm có thời gian nằm viện trung bình dài hơn so với bệnh nhân có cấy máu âm tính, với một số nghiên cứu chỉ ra sự gia tăng từ 2 đến 5 ngày.14

• Tăng chi phí y tế: Gánh nặng kinh tế của ngoại nhiễm là rất lớn. Một nghiên cứu của CDC ước tính chi phí tăng thêm cho mỗi ca ngoại nhiễm là khoảng $4,538.14 Các phân tích khác cho thấy chi phí có thể tăng thêm tới $8,720 mỗi trường hợp, do chi phí của các xét nghiệm bổ sung, thuốc men và thời gian nằm viện kéo dài.50 Trên quy mô toàn hệ thống, chi phí này có thể lên tới hàng tỷ đô la mỗi năm.49

• Chẩn đoán sai lệch: Một kết quả dương tính giả có thể làm lu mờ chẩn đoán thực sự của bệnh nhân, dẫn đến việc trì hoãn điều trị đúng cho tình trạng bệnh nền.

10.2. Các Chỉ Số Chất Lượng và Mục Tiêu

Do tác động tiêu cực của nó, tỷ lệ ngoại nhiễm cấy máu được coi là một chỉ số hiệu suất chính (Key Performance Indicator - KPI) quan trọng để đánh giá chất lượng chăm sóc và an toàn người bệnh. Các tổ chức tiêu chuẩn hóa như Hiệp hội Vi sinh Hoa Kỳ (ASM) và CLSI đã đưa ra khuyến cáo rằng tỷ lệ ngoại nhiễm toàn viện không nên vượt quá 3%.14

Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong kỹ thuật và công nghệ, mục tiêu 3% đang ngày càng được xem là một ngưỡng tối thiểu thay vì là một mục tiêu lý tưởng. Nhiều cơ sở y tế đã chứng minh rằng việc áp dụng một cách nhất quán các thực hành tốt nhất có thể giúp giảm tỷ lệ ngoại nhiễm xuống dưới 1%.14 Do đó, 1% đang dần trở thành một tiêu chuẩn mới, một mục tiêu mà các bệnh viện nên hướng tới. Việc theo dõi và báo cáo thường xuyên chỉ số này cho các ủy ban liên quan (như hội đồng thuốc và điều trị, ban quản lý chất lượng) là một thực hành tốt nhất được khuyến nghị.14

Bảng 2: Các Tác Nhân Gây Ngoại Nhiễm Thường Gặp và Chiến Lược Phòng Ngừa

Tác nhân ngoại nhiễm thường gặp

Nguồn gốc có thể

Dấu hiệu gợi ý ngoại nhiễm

Chiến lược phòng ngừa dựa trên bằng chứng

Staphylococcus coagulase âm (ví dụ: S. epidermidis) 12

Hệ vi sinh vật thường trú trên da

Chỉ mọc ở 1 trong ≥2 bộ cấy; bệnh nhân không có dụng cụ nội mạch hoặc yếu tố nguy cơ khác; không có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng do tụ cầu.

Kỹ thuật sát khuẩn da nghiêm ngặt: Sử dụng dung dịch chlorhexidine chứa cồn và để khô hoàn toàn.16

Cutibacterium acnes (trước đây là Propionibacterium acnes) 14

Hệ vi sinh vật ở các nang lông, tuyến bã nhờn

Tương tự như trên; thường mọc chậm trong chai kỵ khí.

Đội ngũ lấy máu chuyên nghiệp (Phlebotomy Team): Giảm đáng kể tỷ lệ ngoại nhiễm so với nhân viên không chuyên.31

Corynebacterium spp. (vi khuẩn bạch hầu giả) 12

Hệ vi sinh vật trên da và niêm mạc

Tương tự như trên; thường bị nhầm lẫn với tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Thiết bị chuyển hướng dòng máu đầu (ISDD): Loại bỏ 1-2 mL máu đầu tiên chứa mảnh da và vi khuẩn, giảm hiệu quả tỷ lệ ngoại nhiễm.52

Bacillus spp. (không phải B. anthracis) 12

Vi khuẩn từ môi trường (bụi, đất)

Tương tự như trên; hiếm khi là tác nhân gây bệnh thực sự trừ khi ở bệnh nhân tiêm chích ma túy hoặc có vết thương bẩn.

Sát khuẩn nắp chai cấy máu: Sử dụng gạc tẩm cồn 70% để lau sạch nắp cao su của chai cấy trước khi bơm máu.23

Micrococcus spp. 14

Hệ vi sinh vật trên da

Tương tự như trên; hầu như luôn luôn là ngoại nhiễm.

Đào tạo và đánh giá năng lực liên tục: Đảm bảo tất cả nhân viên lấy máu được đào tạo và tuân thủ đúng quy trình chuẩn.54

Streptococci nhóm Viridans 15

Hệ vi sinh vật ở miệng-hầu

Có thể là ngoại nhiễm hoặc tác nhân gây viêm nội tâm mạc. Cần đánh giá lâm sàng cẩn thận, đặc biệt nếu mọc ở nhiều bộ cấy hoặc ở bệnh nhân có bệnh van tim.

Giám sát và Phản hồi (Surveillance & Feedback): Theo dõi liên tục tỷ lệ ngoại nhiễm theo từng khoa/phòng và cung cấp phản hồi cho nhân viên để thúc đẩy cải tiến chất lượng.14

10.3. Chiến Lược Can Thiệp Hiệu Quả

Để giải quyết vấn nạn ngoại nhiễm, cần có một cách tiếp cận đa diện, tập trung vào việc chuẩn hóa quy trình và giảm thiểu các sai sót của con người. Các can thiệp dựa trên bằng chứng đã được chứng minh là có hiệu quả bao gồm:

• Đội ngũ lấy máu chuyên nghiệp (Dedicated Phlebotomy Teams): Đây là một trong những can thiệp có tác động mạnh mẽ nhất. Việc có một đội ngũ nhân viên được đào tạo chuyên sâu và chỉ thực hiện nhiệm vụ lấy máu giúp đảm bảo tính nhất quán và tuân thủ quy trình ở mức độ cao nhất. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các bệnh viện triển khai đội ngũ này có tỷ lệ ngoại nhiễm thấp hơn đáng kể so với các đơn vị để điều dưỡng hoặc bác sĩ nội trú lấy máu. Một nghiên cứu đã báo cáo sự sụt giảm tỷ lệ ngoại nhiễm từ 7.4% (do nhân viên không chuyên) xuống còn 3.1% (do đội ngũ chuyên nghiệp).50

• Bộ dụng cụ lấy máu chuẩn hóa (Standardized Collection Kits): Việc cung cấp các bộ dụng cụ được đóng gói sẵn, chứa tất cả các vật tư cần thiết (gạc cồn, dung dịch sát khuẩn chlorhexidine, kim, ống giữ, chai cấy, nhãn dán), giúp chuẩn hóa quy trình và đảm bảo nhân viên không bỏ sót các bước quan trọng.49

• Thiết bị chuyển hướng dòng máu đầu (Initial Specimen Diversion Devices - ISDD): Đây là một công nghệ mới và đầy hứa hẹn. Các thiết bị này được thiết kế để tự động cô lập và loại bỏ 1-2 mL máu đầu tiên được lấy ra, vì phần máu này có nguy cơ cao nhất chứa các mảnh da và vi khuẩn ngoại nhiễm bị "lõi" ra bởi kim chọc.52 Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ISDD có thể giảm tỷ lệ ngoại nhiễm xuống gần như bằng không và có hiệu quả về mặt chi phí, đặc biệt là ở những nơi có tỷ lệ ngoại nhiễm ban đầu cao như khoa cấp cứu.53

• Giám sát và Phản hồi (Surveillance and Feedback): Đây là một chiến lược cải tiến chất lượng liên tục. Bệnh viện cần thiết lập một hệ thống để theo dõi tỷ lệ ngoại nhiễm một cách thường xuyên (ví dụ: hàng tháng), phân tích dữ liệu theo từng khoa phòng và thậm chí theo từng cá nhân. Việc cung cấp phản hồi kịp thời và mang tính xây dựng cho các khoa phòng và nhân viên có tỷ lệ ngoại nhiễm cao đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để nâng cao nhận thức và thúc đẩy sự tuân thủ.14

Chương 11: Xử Trí Nhiễm Khuẩn Huyết Cấy Máu Âm Tính (Culture-Negative Sepsis)

Nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính là một tình huống lâm sàng phổ biến và đầy thách thức, nơi bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu của sepsis nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn nhưng kết quả cấy máu lại không phát hiện được mầm bệnh. Tình trạng này đòi hỏi các bác sĩ phải dựa vào các bằng chứng gián tiếp và khả năng phán đoán lâm sàng sắc bén.

11.1. Tỷ Lệ Hiện Mắc và Nguyên Nhân

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính là rất cao, chiếm một phần đáng kể trong tổng số các ca sepsis. Các nghiên cứu lớn cho thấy tỷ lệ này dao động từ 28% đến 49%, thậm chí lên tới 63% trong một số quần thể bệnh nhân nhất định.57 Có nhiều nguyên nhân giải thích cho hiện tượng này:

1. Sử dụng kháng sinh trước khi cấy máu: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất. Bệnh nhân có thể đã được dùng kháng sinh ở tuyến y tế trước đó hoặc ngay tại phòng cấp cứu trước khi mẫu máu được lấy đúng cách.58

2. Nhiễm các tác nhân không thể nuôi cấy hoặc khó mọc: Cấy máu tiêu chuẩn được thiết kế để phát hiện các vi khuẩn và nấm phổ biến. Nó sẽ cho kết quả âm tính trong các trường hợp nhiễm trùng do virus, ký sinh trùng, hoặc các vi khuẩn khó mọc (fastidious bacteria) và vi khuẩn nội bào (ví dụ: Chlamydia, Mycoplasma, Legionella).58

3. Nồng độ vi khuẩn quá thấp: Như đã đề cập, tải lượng vi khuẩn trong máu có thể ở dưới ngưỡng phát hiện của phương pháp nuôi cấy.58

4. Kiểm soát nguồn nhiễm hiệu quả: Trong một số trường hợp, hệ miễn dịch của cơ thể hoặc các can thiệp (ví dụ: dẫn lưu ổ áp xe) có thể đã loại bỏ vi khuẩn khỏi dòng máu một cách hiệu quả trước khi cấy máu, mặc dù phản ứng viêm hệ thống vẫn tiếp diễn.

5. Các hội chứng viêm không do nhiễm trùng: Một tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giống hệt sepsis (SIRS và suy cơ quan) nhưng nguyên nhân cơ bản lại không phải do nhiễm trùng. Các tình trạng như viêm tụy cấp nặng, chấn thương nặng, bỏng rộng, hoặc các phản ứng sau phẫu thuật lớn có thể gây ra một "cơn bão cytokine" tương tự như sepsis.58

11.2. Đặc Điểm Lâm Sàng và Tiên Lượng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính mang một nghịch lý đáng chú ý. Nhìn chung, khi so sánh với nhóm cấy máu dương tính, nhóm cấy máu âm tính có xu hướng biểu hiện bệnh ít nặng hơn, thể hiện qua điểm SOFA trung bình thấp hơn và các dấu hiệu sinh tồn ít bị rối loạn hơn.57

Tuy nhiên, nghịch lý xuất hiện khi xem xét phân nhóm bệnh nhân nặng nhất: những người bị sốc nhiễm khuẩn. Một nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn đã phát hiện ra rằng trong số các bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, nhóm cấy máu âm tính lại có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn đáng kể so với nhóm cấy máu dương tính (45.1% so với 37.6%).57 Một nghiên cứu khác cũng cho thấy kết quả tương tự.61

Có một số giả thuyết để giải thích cho hiện tượng đáng lo ngại này. Thứ nhất, sự không chắc chắn về chẩn đoán do cấy máu âm tính có thể dẫn đến sự do dự hoặc trì hoãn trong việc áp dụng các biện pháp điều trị tích cực khác ngoài kháng sinh. Thứ hai, nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính có thể không phải là một phiên bản "nhẹ hơn" của nhiễm khuẩn huyết cấy máu dương tính, mà có thể là một thực thể bệnh lý khác biệt, có cơ chế sinh bệnh riêng (ví dụ: liên quan nhiều hơn đến đáp ứng miễn dịch của vật chủ hoặc các độc tố hơn là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu), dẫn đến tiên lượng xấu hơn ở những bệnh nhân nặng.

11.3. Chiến Lược Chẩn Đoán và Điều Trị

Khi đối mặt với một bệnh nhân nghi ngờ sepsis nhưng cấy máu âm tính, chiến lược quản lý phải dựa trên một cách tiếp cận tổng hợp, đa chiều:

• Sử dụng Biomarkers: Các dấu ấn sinh học có thể cung cấp thông tin quý giá. Procalcitonin (PCT) là biomarker được nghiên cứu nhiều nhất. Mặc dù có những hạn chế, PCT có xu hướng tăng cao trong nhiễm khuẩn do vi khuẩn hơn là trong các hội chứng viêm không do nhiễm trùng hoặc nhiễm virus.9 Quan trọng hơn, theo dõi động học của PCT (sự giảm nồng độ theo thời gian) là một công cụ hữu ích đã được SSC 2021 khuyến nghị để
  hướng dẫn việc ngừng kháng sinh một cách an toàn, giúp giảm thời gian sử dụng kháng sinh không cần thiết.10 Tuy nhiên, SSC 2021 khuyến cáo
  không nên sử dụng PCT để quyết định có bắt đầu điều trị kháng sinh hay không, vì quyết định này vẫn nên dựa chủ yếu vào đánh giá lâm sàng.39

• Tập trung vào Kiểm soát Nguồn nhiễm: Việc tìm kiếm và xử lý triệt để ổ nhiễm trùng ban đầu trở nên cực kỳ quan trọng. Các công cụ chẩn đoán hình ảnh như X-quang phổi, siêu âm bụng, CT scan cần được sử dụng một cách tích cực để xác định các nguồn nhiễm trùng tiềm ẩn như viêm phổi, áp xe ổ bụng, hoặc nhiễm trùng đường mật.1

• Đánh giá lại Chẩn đoán và Điều trị liên tục: Đây là nguyên tắc cốt lõi. Hướng dẫn SSC 2021 đưa ra một khuyến cáo thực hành tốt nhất: đối với những bệnh nhân nghi ngờ sepsis nhưng nhiễm trùng chưa được xác nhận, cần liên tục đánh giá lại, tìm kiếm các chẩn đoán thay thế, và ngừng kháng sinh theo kinh nghiệm nếu một nguyên nhân khác được chứng minh hoặc nghi ngờ mạnh mẽ.18 Điều này đòi hỏi sự tư duy phản biện liên tục từ phía bác sĩ lâm sàng, tránh "bám víu" vào chẩn đoán sepsis ban đầu khi các bằng chứng không ủng hộ.

• Xem xét các Công nghệ Chẩn đoán Mới: Trong những trường hợp phức tạp, cấy máu âm tính kéo dài ở bệnh nhân nặng, việc xem xét sử dụng các công nghệ chẩn đoán phân tử không dựa trên nuôi cấy như giải trình tự metagenomic thế hệ mới (mNGS) có thể là một lựa chọn, nếu có sẵn.59

Chương 12: Tương Lai của Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Huyết: Vượt Ra Ngoài Nuôi Cấy

Sự mâu thuẫn giữa nhu cầu điều trị khẩn cấp và sự chậm trễ của cấy máu truyền thống đã thúc đẩy một cuộc cách mạng trong công nghệ chẩn đoán. Các phương pháp mới đang nổi lên, hứa hẹn sẽ rút ngắn đáng kể thời gian có kết quả, cung cấp thông tin chi tiết hơn và thậm chí dự báo nguy cơ trước khi bệnh khởi phát. Điều này đang tạo ra một sự chuyển dịch mô hình từ chẩn đoán "phản ứng" (chờ vi khuẩn mọc) sang một hệ sinh thái chẩn đoán đa tầng, chủ động và nhanh nhạy hơn.

12.1. Xét Nghiệm Chẩn Đoán Nhanh (Rapid Diagnostic Tests - RDTs)

RDTs là nhóm công nghệ có tác động lớn nhất đến thực hành lâm sàng hiện nay. Chúng không nhằm thay thế hoàn toàn cấy máu mà là để bổ sung, cung cấp thông tin quan trọng trong khoảng thời gian "chờ đợi" kết quả nuôi cấy.

• Công nghệ và Nguyên lý: Loại RDT phổ biến và được nghiên cứu nhiều nhất là các panel PCR đa mồi (multiplex PCR) được thực hiện trực tiếp từ chai cấy máu đã có tín hiệu dương tính. Các hệ thống như BIOFIRE® BCID2 có thể phát hiện đồng thời DNA của hàng chục tác nhân gây bệnh (vi khuẩn và nấm) phổ biến nhất và một số gen kháng kháng sinh quan trọng (ví dụ: mecA cho MRSA, KPC, NDM cho kháng carbapenem) trong vòng khoảng 1 giờ.64 Một công nghệ khác là
  MALDI-TOF MS (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry) áp dụng trực tiếp trên dịch cấy máu dương tính cũng có thể cho kết quả định danh nhanh chóng.65

• Tác động lâm sàng: Nhiều phân tích gộp và nghiên cứu lớn đã chứng minh lợi ích của việc tích hợp RDTs vào quy trình chăm sóc. Tuy nhiên, một phát hiện quan trọng và nhất quán là RDTs chỉ phát huy hiệu quả tối đa khi được kết hợp với một chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - ASP) chủ động.65 Khi có sự kết hợp này, các lợi ích bao gồm:

• Giảm đáng kể thời gian đến điều trị tối ưu: Một phân tích gộp mạng lưới lớn cho thấy RDT + ASP giảm thời gian đến điều trị tối ưu khoảng 29 giờ so với chỉ cấy máu đơn thuần.66

• Giảm thời gian nằm viện (LOS): Việc tối ưu hóa kháng sinh sớm giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, qua đó rút ngắn thời gian nằm viện.65

• Giảm tỷ lệ tử vong: Mặc dù bằng chứng còn chưa đồng nhất, một số phân tích gộp lớn cho thấy sự kết hợp RDT + ASP giúp giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong so với chỉ cấy máu đơn thuần hoặc cấy máu kết hợp ASP mà không có RDT.66

• Cải thiện việc xuống thang kháng sinh: RDTs cung cấp thông tin sớm để ngừng các kháng sinh phổ rộng không cần thiết (ví dụ: ngừng vancomycin nếu không phát hiện MRSA).68

Bản chất của RDT là một công cụ "phản ứng nhanh hơn", giúp thu hẹp khoảng cách thông tin nguy hiểm giữa kết quả nhuộm Gram và kết quả kháng sinh đồ cuối cùng.

12.2. Giải Trình Tự Metagenomic Thế Hệ Mới (mNGS)

mNGS đại diện cho một bước nhảy vọt về công nghệ, một phương pháp chẩn đoán hoàn toàn không dựa vào nuôi cấy (culture-independent).

• Công nghệ và Nguyên lý: mNGS (còn gọi là shotgun sequencing) phân tích toàn bộ vật liệu di truyền (DNA và/hoặc RNA) có trong một mẫu lâm sàng, chẳng hạn như huyết tương. Bằng cách so sánh các đoạn trình tự thu được với một cơ sở dữ liệu tham chiếu khổng lồ, nó có khả năng xác định bất kỳ vi sinh vật nào (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) có mặt trong mẫu, mà không cần giả định trước về tác nhân gây bệnh.59

• Ứng dụng tiềm năng: Vai trò chính của mNGS là trong các kịch bản chẩn đoán khó khăn, nơi cấy máu truyền thống thất bại, bao gồm:

• Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính: Đây là ứng dụng hứa hẹn nhất, giúp tìm ra nguyên nhân ở những bệnh nhân nặng mà các phương pháp thông thường không cho kết quả.59

• Phát hiện các tác nhân hiếm, khó mọc hoặc không ngờ tới: mNGS có thể phát hiện các mầm bệnh mà bác sĩ lâm sàng không nghĩ đến ban đầu.59

• Chẩn đoán ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh: Vì mNGS phát hiện vật liệu di truyền chứ không cần vi sinh vật sống, nó ít bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng kháng sinh trước đó.59

• Thách thức hiện tại: Mặc dù tiềm năng rất lớn, mNGS vẫn còn đối mặt với nhiều rào cản trước khi có thể được áp dụng rộng rãi: chi phí vẫn còn rất cao, thời gian từ khi lấy mẫu đến khi có kết quả vẫn còn tương đối dài (thường là 24-48 giờ), và thách thức lớn nhất là diễn giải kết quả. Việc phân biệt giữa DNA của mầm bệnh thực sự, DNA của vi khuẩn ngoại nhiễm từ da hoặc môi trường, và DNA tự do không có ý nghĩa lâm sàng là cực kỳ phức tạp và đòi hỏi chuyên môn cao.62

12.3. Trí Tuệ Nhân Tạo (AI) và Học Máy (ML) trong Dự Báo Sớm

Nếu RDTs và mNGS là các công cụ chẩn đoán, thì AI và ML lại đại diện cho một hướng tiếp cận hoàn toàn khác: tiên lượng và dự báo.

• Công nghệ và Nguyên lý: Các mô hình AI/ML được "huấn luyện" trên các bộ dữ liệu khổng lồ từ bệnh án điện tử (EHR), bao gồm hàng trăm biến số như dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm, thuốc men, bệnh kèm... theo thời gian.69 Bằng cách phân tích các mẫu hình phức tạp mà con người khó có thể nhận ra, các thuật toán này có thể
  dự báo nguy cơ một bệnh nhân sẽ phát triển sepsis, thường là nhiều giờ trước khi các tiêu chí chẩn đoán lâm sàng được đáp ứng.71 Các mô hình tiên tiến như Mạng Nơ-ron (Neural Networks) và Cây Quyết định (Decision Trees) đã cho thấy hiệu suất vượt trội so với các thang điểm tĩnh như qSOFA hay SIRS, với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) thường trên 0.80, thậm chí đạt trên 0.90.71

• Tác động tiềm năng: Tiềm năng của AI/ML là rất lớn. Bằng cách cung cấp một cảnh báo sớm và chính xác, các hệ thống này có thể:

• Cho phép can thiệp phòng ngừa hoặc điều trị sớm hơn, có khả năng ngăn chặn sự tiến triển từ nhiễm trùng thành sepsis hoặc từ sepsis thành sốc nhiễm khuẩn.

• Giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân một cách chính xác hơn, hướng các nguồn lực chăm sóc tích cực đến những người cần nó nhất.

• Một số hệ thống AI đã được triển khai trong thực tế và các nghiên cứu ban đầu cho thấy chúng có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do sepsis.73

• Thách thức triển khai: Việc đưa AI vào thực hành lâm sàng không hề đơn giản. Các thách thức chính bao gồm:

• Tính tổng quát hóa của mô hình: Một mô hình được huấn luyện trên dữ liệu của một bệnh viện có thể không hoạt động tốt ở một bệnh viện khác do sự khác biệt về quần thể bệnh nhân và quy trình thu thập dữ liệu.74

• "Mệt mỏi vì cảnh báo" (Alert Fatigue): Nếu hệ thống tạo ra quá nhiều cảnh báo giả, các bác sĩ và điều dưỡng sẽ nhanh chóng mất lòng tin và bắt đầu bỏ qua chúng, làm mất đi hiệu quả của công cụ.75

• Tích hợp vào quy trình làm việc: Việc thiết kế một hệ thống cảnh báo có thể được tích hợp một cách liền mạch và hữu ích vào quy trình làm việc bận rộn của bệnh viện là một thách thức lớn về kỹ thuật và con người.75

Bảng 3: So sánh Các Công Nghệ Chẩn Đoán trong Nhiễm Khuẩn Huyết

Công nghệ

Thời gian có kết quả (TAT)

Phạm vi phát hiện (Pathogen Coverage)

Phát hiện đề kháng (Resistance Detection)

Ưu điểm chính

Nhược điểm chính

Cấy máu truyền thống

24–72+ giờ 7

Rộng (bất kỳ vi khuẩn/nấm nào mọc được)

Kháng sinh đồ kiểu hình (Phenotypic AST) - Tiêu chuẩn vàng

Chi phí thấp, cung cấp AST đầy đủ, tiêu chuẩn vàng được công nhận.

Rất chậm, âm tính giả do kháng sinh/tác nhân khó mọc, nguy cơ ngoại nhiễm.

RDT - Multiplex PCR (từ chai cấy dương tính)

~1 giờ 64

Giới hạn trong panel (ví dụ: 43 mục tiêu) 64

Một số gen kháng thuốc quan trọng trong panel (ví dụ: mecA, KPC) 64

Rất nhanh, dễ sử dụng, tác động lâm sàng đã được chứng minh khi kết hợp với ASP.66

Chi phí mỗi xét nghiệm cao, chỉ phát hiện các mục tiêu có trong panel, cần chai cấy dương tính.

RDT - MALDI-TOF (trực tiếp từ chai cấy dương tính)

<1 giờ 65

Rộng (bất kỳ vi khuẩn/nấm nào có trong CSDL)

Không trực tiếp, cần xét nghiệm bổ sung.

Rất nhanh, chi phí mỗi xét nghiệm thấp sau khi đầu tư ban đầu, định danh chính xác.

Không cung cấp thông tin về đề kháng, cần chai cấy dương tính, đòi hỏi chuyên môn kỹ thuật.

Giải trình tự Metagenomic (mNGS)

24–48+ giờ 59

Rất rộng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng)

Phát hiện tất cả các gen kháng thuốc đã biết có trong mẫu.

Không dựa vào nuôi cấy, phát hiện tác nhân không ngờ tới, hữu ích cho ca cấy máu âm tính.59

Chi phí rất cao, TAT vẫn còn dài, diễn giải kết quả phức tạp, nguy cơ phát hiện DNA không liên quan.

Trí tuệ nhân tạo (AI/ML)

Thời gian thực 71

Không áp dụng (dự báo nguy cơ, không định danh)

Không áp dụng

Dự báo sớm nguy cơ sepsis trước khi khởi phát lâm sàng, có khả năng giảm tử vong.72

Cần dữ liệu EHR chất lượng cao, nguy cơ cảnh báo giả, thách thức trong việc tích hợp vào quy trình làm việc.74

Phần V: Triển Khai và Quản Lý - Từ Lý Thuyết đến Thực Hành

Việc áp dụng thành công các khuyến cáo và công nghệ tiên tiến trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết không chỉ phụ thuộc vào kiến thức của từng cá nhân mà còn đòi hỏi một cách tiếp cận hệ thống, có cấu trúc và bền vững trên toàn bệnh viện. Điều này bao gồm việc xây dựng các chương trình quản lý chất lượng chuyên biệt, phân tích hiệu quả kinh tế của các can thiệp, và vạch ra một lộ trình triển khai thực tế. Việc chuyển đổi từ các can thiệp đơn lẻ sang một chương trình quản lý toàn diện là chìa khóa để tạo ra tác động lâu dài và có ý nghĩa đối với an toàn người bệnh.

Chương 13: Xây Dựng Chương Trình Quản Lý Cấy Máu (Blood Culture Stewardship)

Tương tự như chương trình Quản lý Kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - ASP) đã trở thành một tiêu chuẩn trong các bệnh viện hiện đại, khái niệm về Quản lý Cấy Máu (Blood Culture Stewardship - BCS) đang ngày càng được công nhận là một yếu tố thiết yếu. BCS là một chương trình cải tiến chất lượng đa ngành, có hệ thống, nhằm mục đích tối ưu hóa toàn bộ quy trình cấy máu, từ chỉ định đến hành động, để tối đa hóa lợi ích chẩn đoán và giảm thiểu tác hại.77 Một chương trình BCS hiệu quả không phải là một dự án ngắn hạn mà là một cấu trúc bền vững, được tích hợp vào hoạt động hàng ngày của bệnh viện.

13.1. Các Trụ Cột của Quản Lý Cấy Máu

Một chương trình BCS toàn diện được xây dựng trên ba trụ cột chính:

1. Tối ưu hóa Chỉ định (Diagnostic Stewardship): Trụ cột này tập trung vào câu hỏi "Khi nào nên cấy máu?". Mục tiêu là đảm bảo cấy máu được chỉ định cho đúng bệnh nhân, vào đúng thời điểm, và tránh lạm dụng ở những tình huống có lợi ích thấp. Các thực hành tốt bao gồm việc xây dựng và phổ biến các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về chỉ định cấy máu, khuyến khích bác sĩ lâm sàng tránh cấy máu thường quy trong các trường hợp như:

• Sốt đơn độc hoặc tăng bạch cầu đơn độc mà không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của nhiễm trùng hệ thống.15

• Sốt sau phẫu thuật trong vòng 48 giờ đầu ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng.15

• Viêm mô tế bào không biến chứng hoặc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không nặng, không cần nhập ICU.30

• Lặp lại cấy máu một cách không cần thiết ở những bệnh nhân sốt dai dẳng nhưng đã có kết quả cấy máu âm tính trong vòng 48-72 giờ qua mà không có thay đổi lâm sàng đáng kể.15

2. Tối ưu hóa Kỹ thuật Lấy mẫu: Trụ cột này tập trung vào câu hỏi "Làm thế nào để cấy máu đúng cách?". Mục tiêu là giảm thiểu tỷ lệ âm tính giả (do thể tích không đủ) và dương tính giả (do ngoại nhiễm). Các can thiệp chính bao gồm:

• Đào tạo liên tục và đánh giá năng lực của tất cả nhân viên tham gia lấy máu.

• Thực thi nghiêm ngặt các quy trình chuẩn về sát khuẩn da, thể tích máu, số lượng bộ cấy, và vị trí lấy mẫu.29

• Triển khai các công cụ hỗ trợ như bộ dụng cụ chuẩn hóa, đội ngũ lấy máu chuyên nghiệp, hoặc thiết bị chuyển hướng dòng máu đầu.31

3. Tối ưu hóa Diễn giải và Hành động: Trụ cột này kết nối kết quả xét nghiệm với hành động lâm sàng. Mục tiêu là giúp các bác sĩ diễn giải kết quả một cách chính xác và đưa ra các quyết định điều trị kịp thời, phù hợp. Hoạt động này thường được tích hợp chặt chẽ với chương trình ASP và bao gồm:

• Cung cấp hỗ trợ diễn giải kết quả, đặc biệt là phân biệt giữa nhiễm trùng thực sự và ngoại nhiễm.

• Phát triển các thuật toán hoặc hướng dẫn về cách phản ứng với các kết quả cấy máu khác nhau (ví dụ: khi nào cần xuống thang, khi nào cần mở rộng phổ kháng sinh).

• Can thiệp chủ động khi có kết quả từ các xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDTs) để tối ưu hóa kháng sinh.80

13.2. Tích Hợp vào Bệnh Án Điện Tử (EHR)

Bệnh án điện tử (EHR) là một công cụ vô cùng mạnh mẽ để triển khai và duy trì một chương trình BCS hiệu quả và bền vững.81 Việc tích hợp các nguyên tắc quản lý vào EHR giúp tự động hóa nhiều quy trình, giảm bớt gánh nặng công việc thủ công và cung cấp hỗ trợ tại thời điểm ra quyết định. Các ứng dụng chính bao gồm:

• Hệ thống Hỗ trợ Ra quyết định Lâm sàng (Clinical Decision Support Systems - CDSS):

• Khi bác sĩ tạo một chỉ định cấy máu trong EHR, hệ thống có thể hiển thị một cửa sổ pop-up hoặc một liên kết đến các hướng dẫn về chỉ định phù hợp, nhắc nhở họ cân nhắc liệu xét nghiệm có thực sự cần thiết hay không.81

• Hệ thống có thể hiển thị các kết quả cấy máu gần đây của bệnh nhân ngay tại thời điểm chỉ định mới, giúp tránh việc lặp lại xét nghiệm không cần thiết.79

• Tạo Cảnh báo Tự động cho Đội ngũ Quản lý:

• EHR có thể được cấu hình để tự động gửi cảnh báo (qua tin nhắn, email, hoặc danh sách công việc điện tử) đến đội ngũ ASP hoặc đội BCS khi có một kết quả cấy máu dương tính hoặc khi có kết quả từ RDT.83 Điều này cho phép các chuyên gia can thiệp một cách nhanh chóng để đưa ra khuyến nghị về điều trị, thay vì phải chờ đợi bác sĩ điều trị xem kết quả.

• Theo dõi và Báo cáo Tự động:

• Thay vì phải thu thập dữ liệu thủ công, EHR có thể được sử dụng để tự động trích xuất và tổng hợp các chỉ số hiệu suất chính (KPIs) của chương trình BCS, chẳng hạn như tổng số lần cấy máu, tỷ lệ cấy máu trên 1000 ngày bệnh nhân, tỷ lệ ngoại nhiễm, và tỷ lệ lấy một bộ cấy duy nhất.84 Dữ liệu này có thể được trình bày dưới dạng biểu đồ, giúp ban quản lý dễ dàng theo dõi tiến độ và xác định các lĩnh vực cần cải thiện.

Chương 14: Phân Tích Kinh Tế Y Tế

Việc đầu tư vào các chương trình và công nghệ mới để cải thiện chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cần được chứng minh không chỉ về mặt lâm sàng mà còn về mặt kinh tế. Các phân tích kinh tế y tế đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng một luận cứ thuyết phục cho các nhà quản lý bệnh viện.

14.1. Gánh Nặng Kinh Tế của Nhiễm Khuẩn Huyết và Chẩn Đoán Sai Lệch

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những tình trạng bệnh lý gây tốn kém nhất cho các hệ thống y tế trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, chi phí điều trị sepsis hàng năm được ước tính lên tới hàng chục tỷ đô la.87 Gánh nặng kinh tế này không chỉ đến từ chi phí trực tiếp của thuốc men và chăm sóc tích cực, mà còn từ những hậu quả của việc chẩn đoán chậm hoặc sai lệch.

Như đã phân tích ở Chương 10, một ca cấy máu ngoại nhiễm đơn lẻ có thể làm tăng chi phí điều trị hàng ngàn đô la do kéo dài thời gian nằm viện, sử dụng kháng sinh và các xét nghiệm bổ sung không cần thiết.14 Tương tự, việc chẩn đoán sepsis muộn, đặc biệt là khi bệnh đã tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn, làm tăng vọt chi phí điều trị do nhu cầu chăm sóc tích cực phức tạp và kéo dài hơn.88

14.2. Phân Tích Hiệu Quả - Chi Phí của Các Công Nghệ Mới

Mặc dù các công nghệ chẩn đoán mới như RDTs có chi phí mua sắm và vận hành ban đầu cao hơn so với cấy máu truyền thống, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng chúng có hiệu quả về mặt chi phí (cost-effective) hoặc thậm chí là tiết kiệm chi phí (cost-saving) khi nhìn vào bức tranh tổng thể.89

Lợi ích kinh tế của RDTs đến từ khả năng tối ưu hóa điều trị sớm, dẫn đến:

• Giảm thời gian nằm viện: Đây là yếu tố tiết kiệm chi phí lớn nhất.

• Giảm thời gian sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết: Tiết kiệm chi phí thuốc và giảm các biến chứng liên quan.

• Cải thiện kết cục lâm sàng: Giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng giúp giảm chi phí chăm sóc dài hạn.

Một phân tích kinh tế toàn diện đã so sánh các chiến lược chẩn đoán khác nhau và kết luận rằng việc sử dụng MALDI-TOF kết hợp với một chương trình ASP là chiến lược hiệu quả nhất, giúp tiết kiệm $29,205 cho mỗi năm sống chất lượng được điều chỉnh (QALY) và ngăn ngừa 1 ca tử vong cho mỗi 14 bệnh nhân được xét nghiệm.90 Một nghiên cứu gần đây hơn cũng cho thấy việc sử dụng các panel PCR đa mồi giúp tiết kiệm $164 cho mỗi bệnh nhân tại Mỹ và £51 tại Anh, đồng thời giảm tỷ lệ tử vong.89

14.3. Lợi Tức Đầu Tư (ROI) từ các Chương Trình Cải Thiện Chất Lượng

Đầu tư vào các chương trình cải thiện chất lượng quy trình cấy máu, đặc biệt là các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ ngoại nhiễm, mang lại một lợi tức đầu tư (Return on Investment - ROI) rất cao và rõ ràng.

• Đầu tư vào Đội ngũ lấy máu chuyên nghiệp: Một nghiên cứu tại một bệnh viện lớn đã tính toán rằng việc sử dụng một đội ngũ lấy máu chuyên nghiệp trong khoa cấp cứu, giúp giảm tỷ lệ ngoại nhiễm, có thể mang lại khoản tiết kiệm chi phí dự kiến lên tới 4.1 triệu đô la mỗi năm cho bệnh viện đó.50

• Đầu tư vào Thiết bị chuyển hướng dòng máu đầu (ISDD): Một phân tích kinh tế chi tiết đã chỉ ra rằng việc sử dụng thường quy các thiết bị ISDD là một chiến lược tiết kiệm chi phí. Tại một bệnh viện có tỷ lệ ngoại nhiễm ban đầu là 6%, việc sử dụng ISDD giúp tiết kiệm trung bình $272 cho mỗi lần cấy máu được thực hiện, tính trên tổng chi phí bệnh viện.56

Những con số này cung cấp một luận cứ kinh tế mạnh mẽ cho các nhà quản lý bệnh viện, cho thấy rằng việc đầu tư vào chất lượng cấy máu không phải là một khoản chi phí, mà là một khoản đầu tư mang lại lợi ích cả về mặt lâm sàng và tài chính.

Chương 15: Kết Luận và Khuyến Nghị Tổng Thể

Quản lý nhiễm khuẩn huyết là một hành trình liên tục cải tiến, trong đó cấy máu đóng vai trò là một công cụ chẩn đoán nền tảng nhưng cũng đầy thách thức. Việc phân tích các hướng dẫn quốc tế và các công nghệ mới nổi cho phép chúng ta rút ra những nguyên tắc cốt lõi và vạch ra một lộ trình thực tiễn để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân tại Việt Nam.

15.1. Tóm Tắt các Nguyên Tắc Cốt Lõi

Từ toàn bộ phân tích, có thể đúc kết năm nguyên tắc chính định hướng cho thực hành cấy máu trong nhiễm khuẩn huyết:

1. Cấy máu là nền tảng nhưng không hoàn hảo: Nó vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định căn nguyên và có kháng sinh đồ, nhưng sự chậm trễ và nguy cơ âm tính giả đòi hỏi phải có các chiến lược bổ sung.

2. Kỹ thuật là tối quan trọng: Nguyên tắc "Lấy đúng cách, đúng lúc, đủ lượng" là không thể thay đổi. Chất lượng của quy trình lấy mẫu quyết định trực tiếp đến giá trị của kết quả.

3. Tốc độ là sinh mạng, nhưng quản lý kháng sinh là sự bền vững: Trong sốc nhiễm khuẩn, tốc độ can thiệp là ưu tiên hàng đầu. Tuy nhiên, việc quản lý kháng sinh một cách thận trọng, dựa trên kết quả vi sinh, là chìa khóa để đảm bảo hiệu quả lâu dài và chống lại sự đề kháng.

4. Công nghệ mới đang thay đổi cuộc chơi: RDTs, mNGS và AI không phải là những giải pháp đơn lẻ mà là các thành phần của một hệ sinh thái chẩn đoán mới, đòi hỏi phải được tích hợp một cách thông minh và có chiến lược.

5. Quản lý cấy máu và quản lý kháng sinh là hai mặt của một đồng tiền: Một chương trình quản lý kháng sinh mạnh mẽ không thể thành công nếu không có dữ liệu vi sinh chất lượng cao, và ngược lại, dữ liệu vi sinh chất lượng cao sẽ vô ích nếu không có một quy trình để hành động dựa trên nó.

15.2. Lộ Trình Triển Khai tại Việt Nam

Dựa trên các nguyên tắc trên và xem xét bối cảnh thực tế tại Việt Nam, một lộ trình triển khai theo từng giai đoạn có thể được đề xuất cho các cơ sở y tế:

• Giai đoạn 1: Xây dựng Nền tảng (Foundation):

• Hành động: Tập trung vào việc chuẩn hóa và cải thiện những yếu tố cơ bản nhất của quy trình cấy máu.

• Các bước cụ thể:

• Rà soát và xây dựng lại Quy trình Thao tác Chuẩn (SOP) cho việc lấy máu cấy dựa trên các khuyến cáo quốc tế (thể tích, vị trí, kỹ thuật sát khuẩn).

• Tổ chức các buổi đào tạo lại và đánh giá năng lực bắt buộc cho tất cả các nhân viên y tế có liên quan (điều dưỡng, bác sĩ nội trú, kỹ thuật viên).

• Thiết lập một hệ thống đơn giản (có thể ban đầu là thủ công) để theo dõi và báo cáo tỷ lệ ngoại nhiễm hàng tháng. Đây là bước đầu tiên và quan trọng nhất để tạo ra sự minh bạch và thúc đẩy trách nhiệm.

• Giai đoạn 2: Tối ưu hóa (Optimization):

• Hành động: Xây dựng các chương trình quản lý có cấu trúc và đầu tư vào các giải pháp đã được chứng minh.

• Các bước cụ thể:

• Thành lập một đội ngũ đa ngành (lâm sàng, vi sinh, dược, kiểm soát nhiễm khuẩn) để chính thức vận hành chương trình Quản lý Cấy máu và Quản lý Kháng sinh.

• Dựa trên dữ liệu về tỷ lệ ngoại nhiễm, xây dựng một luận cứ kinh tế để đầu tư vào các giải pháp hiệu quả như thành lập đội ngũ lấy máu chuyên nghiệp (cho các khoa có tỷ lệ ngoại nhiễm cao nhất như Cấp cứu, Hồi sức) hoặc mua sắm các thiết bị chuyển hướng dòng máu đầu (ISDD).

• Tích hợp các hướng dẫn về chỉ định cấy máu vào các phác đồ điều trị của bệnh viện.

• Giai đoạn 3: Hiện đại hóa (Modernization):

• Hành động: Áp dụng các công nghệ chẩn đoán nhanh để rút ngắn thời gian có kết quả.

• Các bước cụ thể:

• Tiến hành phân tích hiệu quả - chi phí cho việc triển khai các hệ thống RDT (ví dụ: panel PCR từ chai cấy dương tính) tại bệnh viện.

• Nếu đầu tư được phê duyệt, xây dựng một quy trình làm việc rõ ràng để tích hợp kết quả RDT vào quy trình của đội ngũ Quản lý Kháng sinh, đảm bảo các kết quả nhanh được hành động một cách kịp thời (ví dụ: cảnh báo 24/7).

• Giai đoạn 4: Hướng tới Tương lai (Future-proofing):

• Hành động: Thử nghiệm và đánh giá các công nghệ tiên phong tại các trung tâm y tế lớn, có năng lực nghiên cứu.

• Các bước cụ thể:

• Các bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện đại học có thể xem xét triển khai các nghiên cứu thí điểm về vai trò của mNGS trong các ca nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính phức tạp.

• Hợp tác với các viện nghiên cứu và công ty công nghệ để khám phá tiềm năng của các mô hình AI/ML dựa trên dữ liệu EHR của Việt Nam.

15.3. Định Hướng Tương Lai cho Nghiên cứu và Thực Hành

Mặc dù các hướng dẫn quốc tế cung cấp một khuôn khổ vững chắc, vẫn còn nhiều câu hỏi quan trọng cần được trả lời trong bối cảnh cụ thể của Việt Nam:

• Phổ vi sinh vật và mô hình đề kháng kháng sinh gây nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam có những đặc điểm gì khác biệt?

• Vai trò và lợi ích thực sự của việc sử dụng thường quy chai cấy kỵ khí trong bối cảnh Việt Nam là gì?

• Phân tích hiệu quả - chi phí của các công nghệ RDT và ISDD tại các bệnh viện Việt Nam với các mô hình chi trả và cơ cấu chi phí khác nhau sẽ như thế nào?

• Làm thế nào để xây dựng và xác thực các mô hình dự báo sepsis bằng AI/ML hiệu quả trên nền tảng dữ liệu EHR còn chưa đồng bộ tại Việt Nam?

Để trả lời những câu hỏi này, cần có sự hợp tác chặt chẽ và đa ngành giữa các nhà lâm sàng (bệnh truyền nhiễm, hồi sức cấp cứu), chuyên gia vi sinh, dược sĩ lâm sàng, chuyên gia kinh tế y tế và các nhà quản lý bệnh viện. Việc liên tục đặt câu hỏi, thu thập dữ liệu, tiến hành nghiên cứu và chia sẻ kinh nghiệm sẽ là động lực chính để không ngừng cải thiện chất lượng chăm sóc và kết cục cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết – một trong những thách thức y khoa lớn nhất của thời đại chúng ta.

Nguồn trích dẫn

1. Phác đồ điều trị và chẩn đoán sốc nhiễm trùng - Vinmec, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.vinmec.com/vie/bai-viet/phac-do-dieu-tri-va-chan-doan-soc-nhiem-trung-vi

2. Định nghĩa, chẩn đoán, điều trị Sepsis và Septic shock - Sepsis-3 và SSC 2021, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://trungtamthuoc.com/bai-viet/dinh-nghia-chan-doan-dieu-tri-sepsis-va-septic-shock-sepsis-3-va-ssc-2021

3. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn - Y học Chăm sóc Trọng tâm - MSD Manuals, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.msdmanuals.com/vi/professional/y-h%E1%BB%8Dc-ch%C4%83m-s%C3%B3c-tr%E1%BB%8Dng-t%C3%A2m/nhi%E1%BB%85m-khu%E1%BA%A9n-huy%E1%BA%BFt-v%C3%A0-s%E1%BB%91c-nhi%E1%BB%85m-khu%E1%BA%A9n/nhi%E1%BB%85m-khu%E1%BA%A9n-huy%E1%BA%BFt-v%C3%A0-s%E1%BB%91c-nhi%E1%BB%85m-khu%E1%BA%A9n

4. Định nghĩa mới về Sepsis 3.0 | PDF - SlideShare, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.slideshare.net/slideshow/nh-ngha-mi-v-sepsis-30/62001806

5. ÁP DỤNG ĐỊNH NGHĨA SEPSIS-3 VÀ qSOFA TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN | Request PDF - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/382905862_AP_DUNG_DINH_NGHIA_SEPSIS-3_VA_qSOFA_TRONG_CHAN_DOAN_NHIEM_KHUAN_HUYET_O_BENH_NHAN_XO_GAN

6. Quy trình cấy máu trong nhiễm khuẩn huyết - Vinmec, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.vinmec.com/vie/bai-viet/quy-trinh-cay-mau-trong-nhiem-khuan-huyet-vi

7. Cấy máu - Xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm khuẩn huyết - Nhà thuốc FPT Long Châu, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://nhathuoclongchau.com.vn/bai-viet/cay-mau-xet-nghiem-xac-dinh-tinh-trang-nhiem-khuan-huyet.html

8. Cấy máu trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết - Vinmec, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.vinmec.com/vie/bai-viet/cay-mau-trong-chan-doan-nhiem-khuan-huyet-vi

9. CÁC XÉT NGHIỆM SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://benhvientuyenquang.org.vn/DetailView/24856/3/CAC-XET-NGHIEM-SU-DUNG-TRONG-CHAN-DOAN%C2%A0-NHIEM-KHUAN-HUYET-VA-SOC-NHIEM-KHUAN.html

10. Surviving Sepsis Campaign 2021 Adult Guidelines | SCCM, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.sccm.org/survivingsepsiscampaign/guidelines-and-resources/surviving-sepsis-campaign-adult-guidelines

11. Guidelines on blood cultures - PubMed, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20688297/

12. Cấy máu Blood Culture - HIU, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://hiu.vn/wp-content/uploads/2020/04/CAY-MAU-XNYH-2018-NQT.pdf

13. Getting Up to Speed: Rapid Pathogen and Antimicrobial Resistance Diagnostics in Sepsis, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.mdpi.com/2076-2607/12/9/1824

14. Blood Culture Contamination: An Overview for Infection Control and Antibiotic Stewardship Programs Working with the Clinical Laboratory - CDC, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.cdc.gov/antibiotic-use/core-elements/pdfs/fs-bloodculture-508.pdf

15. Blood Culture Guidance in Non-Severely Immunocompromised ..., truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.unmc.edu/intmed/_documents/id/asp/asp_blood_culture_utilization_guidance_final.pdf

16. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of ..., truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/49/1/1/369414

17. The Importance of Taking Blood Cultures Prior to Antibiotic Delivery in Sepsis Patients - IDSA, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.idsociety.org/globalassets/idsa-news/ed-management.pdf

18. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 - SCCM, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

19. Surviving Sepsis Campaign: 2021 Guideline Update - Ascension Continuing Education, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://ascension-ce-cme.cloud-cme.com/assets/ascension-ce-cme/pdf/Sepsis%20Guidelines.pdf

20. Surviving Sepsis Campaign 2021: a summary of the new recommendations - Heart, Vessels and Transplantation, truy cập vào tháng 7 12, 2025, http://hvt-journal.com/articles/download/art302/print

21. M47 | Principles and Procedures for Blood Cultures - Clinical and Laboratory Standards Institute, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://clsi.org/shop/standards/m47/

22. Best Practices in the Diagnosis and Treatment of Bacteremia, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/antibiotic-use/best-practices/bacteremia-facilitator-guide.pdf

23. Microbiology Specimen Collection Appendix: Blood Culture Collection Guidelines - Geisinger Medical Laboratories, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.geisingermedicallabs.com/MicroApp/blood_culture_collection.shtml

24. Paediatric Blood Culture Guidance - Clinical Excellence Commission, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0003/259419/Paediatric-Blood-Culture-Guideline.PDF

25. Johns Hopkins Children's Center: Considerations to Reduce Pediatric Blood Cultures, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.hopkinsmedicine.org/-/media/johns-hopkins-childrens-center/documents/specialties/infectious-disease/jhcc-blood-culture-recommendations.pdf

26. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the Management of Pediatric Sepsis in the Era of COVID19 - UCL Discovery, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://discovery.ucl.ac.uk/10109469/3/Peters_pSSC%20in%20era%20of%20COVID19_DRAFT%2015May2020.pdf

27. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children | SCCM, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines

28. Pediatric Sepsis: a Summary of Current Definitions and Management Recommendations, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10169116/

29. Targeting Antimicrobial Stewardship: Preventing Blood Culture Contamination - HQIN.org, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://hqin.org/wp-content/uploads/2023/03/DOTD-Reducing-Blood-Culture-Contamination_6.21.23_508.pdf

30. Best Practices for Obtaining Blood Cultures in Adults ( age 18), truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.med.unc.edu/casp/wp-content/uploads/sites/563/2023/10/Best-Practices-for-Obtaining-Blood-Cultures.pdf

31. How to Optimize the Use of Blood Cultures for the Diagnosis of Bloodstream Infections? A State-of-the Art - PMC - PubMed Central, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4863885/

32. Preventing Adult Blood Culture Contamination: A Quality Tool for Clinical Laboratory Professionals - CDC, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.cdc.gov/lab-quality/media/pdfs/2025/04/DLS_BCConepager_20250416_508c.pdf

33. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the In, truy cập vào tháng 7 12, 2025, http://www.vaglaid.org/s/2009-CLABSI.pdf

34. Reemergence of Anaerobic Bacteremia | Clinical Infectious Diseases - Oxford Academic, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/44/7/895/460713

35. Blood Culture Vial Conservation Guidance - Washington State Department of Health, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://doh.wa.gov/sites/default/files/2024-07/420622-WABCConservationGuidance.pdf

36. The utility of anaerobic blood culture in detecting facultative anaerobic bacteremia in children | Request PDF - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/237083464_The_utility_of_anaerobic_blood_culture_in_detecting_facultative_anaerobic_bacteremia_in_children

37. The Yield of Positive Anaerobic Blood Cultures: Patient Characteristics and Potential Risk Factors - Portal de Periódicos da CAPES, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.periodicos.capes.gov.br/index.php/acervo/buscador.html?task=detalhes&id=W2054083350

38. Surviving Sepsis Campaign 2021 Adult Guidelines | SCCM, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://sccm.org/survivingsepsiscampaign/guidelines-and-resources/surviving-sepsis-campaign-adult-guidelines

39. International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.umw.edu.pl/sites/default/files/2023-01/International%20guidelines%20for%20management%20of%20sepsis%20and%20septic%20shock.pdf

40. Infectious Diseases Society of America Position Paper: Recommended Revisions to the National Severe Sepsis and Septic Shock Earl - Oxford Academic, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/cid/article-pdf/72/4/541/38575590/ciaa059.pdf

41. Infectious Diseases Society of America Position Paper: Recommended Revisions to the National Severe Sepsis and Septic Shock Early Management Bundle (SEP-1) Sepsis Quality Measure - PMC - PubMed Central, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8189682/

42. ESGBIES - ESCMID, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.escmid.org/esgbies/

43. European Society of clinical microbiology and infectious diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by Multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by ESICM - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/357087090_European_Society_of_clinical_microbiology_and_infectious_diseases_ESCMID_guidelines_for_the_treatment_of_infections_caused_by_Multidrug-resistant_Gram-negative_bacilli_endorsed_by_ESICM_-European_Soci

44. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.srm.ro/media/2024/12/4guideline-for-mdr-infections-escmid.pdf

45. Blood cultures - ESCMID Library, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://elibrary.escmid.org/?search%5Bquery%5D=%22Blood+cultures%22

46. IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/

47. IDSA Practice Guidelines, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.idsociety.org/IDSA_Practice_Guidelines/

48. SHEA/IDSA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.idsociety.org/practice-guideline/antimicrobial-stewardship/

49. The power of accurate blood cultures in diagnosis - Cardinal Health, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.cardinalhealth.com/content/dam/corp/web/documents/literature/cardinal-health-lab-blood-culture-contaminations-ebook.pdf

50. Impact of Blood Cultures Drawn by Phlebotomy on Contamination Rates and Health Care Costs in a Hospital Emergency Department - ASM Journals, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://journals.asm.org/doi/10.1128/jcm.02162-08

51. Understanding the Significance of Blood Culture Contamination: Impacts and Effective Solutions, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://und.edu/conferences/nd-infection-prevention/sara_owens_kurin.pdf

52. Best Practices - Better Blood Cultures, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.betterbloodcultures.com/best-practices/

53. Estimated Clinical and Economic Impact through Use of a Novel Blood Collection Device To Reduce Blood Culture Contamination in the Emergency Department: a Cost-Benefit Analysis, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6322461/

54. Competency Checklist for Venipuncture 1. Hold Vacutainer securely and advance specimen tube into needle of holder, being careful not to advance the needle further into the vein. Blood should flow, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://ictr.johnshopkins.edu/wp-content/uploads/2015/01/Competency-checklist-venipuncture.doc

55. Competency Assessment in Microbiology, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://asm.org/ASM/media/Protocol-Images/ASM_CPHMC_Hot_Topic_12_2016_Competency.pdf?ext=.pdf

56. Estimated Clinical and Economic Impact through Use of a Novel Blood Collection Device To Reduce Blood Culture Contamination in the Emergency Department: a Cost-Benefit Analysis, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://journals.asm.org/doi/10.1128/jcm.01015-18

57. (PDF) Culture-negative sepsis may be a different entity from culture-positive sepsis: a prospective nationwide multicenter cohort study - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/386104256_Culture-negative_sepsis_may_be_a_different_entity_from_culture-positive_sepsis_a_prospective_nationwide_multicenter_cohort_study

58. Culture-Negative Severe Sepsis - Medic's Corner, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.jvsmedicscorner.com/ICU-Inflammation_and_infection_files/Culture-Negative%20Severe%20Sepsis.pdf

59. Metagenomic sequencing as a clinical diagnostic tool for infectious diseases: a systematic review and meta-analysis | medRxiv, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20043901.full

60. Systemic Inflammatory Response Syndrome - StatPearls - NCBI Bookshelf, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547669/

61. Sepsis in Internal Medicine: blood culture-based subtypes, hospital outcomes, and predictive biomarkers - Frontiers, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2025.1503868/full

62. Unlocking Metagenomics for Infectious Disease Diagnosis: Platforms, Evidence, and Stewardship - YouTube, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.youtube.com/watch?v=CDAMLp7Cbg8

63. Metagenomic next-generation sequencing unravels Talaromyces marneffei- | IDR - Dove Medical Press, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.dovepress.com/metagenomic-next-generation-sequencing-unravels-talaromyces-marneffei--peer-reviewed-fulltext-article-IDR

64. BIOFIRE ® Blood Culture Identification 2 (BCID2) Panel - bioMérieux, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.biomerieux.com/us/en/our-offer/clinical-products/biofire-blood-culture-identification-2-panel.html

65. Rapid Diagnostic Tests and Antimicrobial Stewardship Programs for the Management of Bloodstream Infection - Oxford Academic, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/cid/article-pdf/79/2/502/58831671/ciae234.pdf

66. Rapid Diagnostic Tests and Antimicrobial Stewardship Programs for the Management of Bloodstream Infection: What Is Their Relative Contribution to Improving Clinical Outcomes? A Systematic Review and Network Meta-analysis - Oxford Academic, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/79/2/502/7659311

67. Rapid Diagnostic Tests and Antimicrobial Stewardship Programs for the Management of Bloodstream Infection: What Is Their Relative Contribution to Improving Clinical Outcomes? A Systematic Review and Network Meta-analysis - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/380163484_Rapid_diagnostic_tests_and_antimicrobial_stewardship_programs_for_the_management_of_bloodstream_infection_What_is_their_relative_contribution_to_improving_clinical_outcomes_A_systematic_review_and_net

68. Antibiotic De-Escalation in the Intensive Care Unit: Rationale and Potential Strategies, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.mdpi.com/2079-6382/14/5/467

69. Machine Learning and Deep Learning Models for Early Sepsis Prediction: A Scoping Review - PMC, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12186070/

70. Artificial Intelligence in Sepsis Management: An Overview for Clinicians - PMC, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11722371/

71. Early detection of sepsis using machine learning algorithms: a systematic review and network meta-analysis - Frontiers, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2024.1491358/full

72. Harnessing artificial intelligence in sepsis care: advances in early detection, personalized treatment, and real-time monitoring - Frontiers, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2024.1510792/full

73. The emergence of AI as a powerful addition to the sepsis toolbox | myadlm.org, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://myadlm.org/cln/articles/2025/mayjune/the-emergence-of-ai-as-a-powerful-addition-to-the-sepsis-toolbox

74. Case-Control Matching Erodes Feature Discriminability for AI-driven Sepsis Prediction in ICUs: A Retrospective Cohort Study | medRxiv, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2025.06.26.25330281v1.full

75. AI in Clinical Workflows - The Flow Show | AMIA - American Medical Informatics Association, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://amia.org/education-events/education-catalog/ai-clinical-workflows-flow-show

76. Artificial Intelligence in Sepsis Management: An Overview for Clinicians - MDPI, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.mdpi.com/2077-0383/14/1/286

77. Blood Culture Contamination and Diagnostic Stewardship: From a Clinical Laboratory Quality Monitor to a National Patient Safety Measure - PMC, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11709119/

78. BEST PRACTICES FOR BLOOD CULTURE: - SHEA, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://shea-online.org/wp-content/uploads/2024/08/SHEA-Town-Hall-Blood-Culture-Best-Practices.pdf

79. Blood Culture Stewardship – Johns Hopkins Medicine (JHM), truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.int-med.uiowa.edu/Research/EIN/JHU_BCStewardship.pdf

80. Diagnostic & Antibiotic Stewardship | LearningCE @ SHEA, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://learningce.shea-online.org/content/diagnostic-antibiotic-stewardship-0

81. “Epic” Challenge of Optimizing Antimicrobial Stewardship: The Role of Electronic Medical Records and Technology | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/57/7/1005/335066

82. Development of a Clinical Decision Support Tool for Improving Blood Culture Utilization and Facilitating Sepsis Diagnosis - Johns Hopkins School of Nursing, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://nursing.jhu.edu/wp-content/uploads/2011/05/FuldPosterFinalCaitlinMayhew.pdf

83. Using a Knowledge-Based Clinical Decision Support System to Reduce the Time to Appropriate Antimicrobial Therapy in Hospitalized Patients With Bloodstream Infections: A Single-Center Observational Study - Oxford Academic, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/ofid/article/9/10/ofac522/6749043

84. Using Electronic Health Records for Antibiotic Stewardship, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.health.state.mn.us/diseases/antibioticresistance/hcp/ehrfs.pdf

85. Customizing an Electronic Medical Record to Automate the Workflow and Tracking of an Antimicrobial Stewardship Program | Open Forum Infectious Diseases | Oxford Academic, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://academic.oup.com/ofid/article/6/8/ofz352/5543288

86. Electronic Health Records and Antimicrobial Stewardship Research: a Narrative Review, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9303046/

87. Sepsis Test Shows the Value of Rapid Diagnosis - Clinical Lab Products, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://clpmag.com/diagnostic-technologies/molecular-diagnostics/molecular-diagnostic-analyzers/sepsis-test-shows-the-value-of-rapid-diagnosis/

88. Clinical and Cost Burden of Sepsis in the U.S. | Beckman Coulter, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.beckmancoulter.com/learning-and-events/publications/clinical-and-cost-burden-of-sepsis-in-the-us

89. Evaluating the cost-effectiveness of rapid diagnostic testing for the identification of pathogens and resistance genes in bloodstream infections | medRxiv, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2025.06.12.25329483v1.full

90. The Cost-Effectiveness of Rapid Diagnostic Testing for the Diagnosis of Bloodstream Infections with or without Antimicrobial Stewardship - PMC, truy cập vào tháng 7 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6056844/