Chỉ định, chống chỉ định

Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân để thực hiện thủ thuật đốt sóng cao tần (RFA) từ lâu đã chịu ảnh hưởng bởi các quy định của các cơ quan quản lý y tế (như Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid - CMS ở Hoa Kỳ) và các công ty bảo hiểm sức khỏe. Trong phần này, chúng ta sẽ thảo luận về việc lựa chọn bệnh nhân, các chỉ định (khi nào nên làm) và chống chỉ định (khi nào không nên làm).

Tầm quan trọng của Phong bế Chẩn đoán và Giáo dục Bệnh nhân

Khi điều trị các cơn đau kinh điển bằng RFA, chẳng hạn như đau do bệnh lý khớp liên mấu (điều trị các nhánh thần kinh trong), đau do thoái hóa khớp gối (điều trị các nhánh thần kinh gối), hay đau dây thần kinh mông, bác sĩ lâm sàng có trách nhiệm phải giáo dục bệnh nhân về quy trình thực hiện. Quy trình này gồm hai bước: (1) phong bế chẩn đoán và (2) thủ thuật triệt thần kinh (rhizotomy - tức RFA) sau đó.

Một vấn đề cốt lõi là: Bệnh nhân không phải lúc nào cũng hiểu rõ rằng mũi tiêm phong bế chẩn đoán không nhất thiết nhằm mục đích điều trị dứt điểm.

Bác sĩ phải nhấn mạnh rằng sau khi tiêm chẩn đoán, bệnh nhân sẽ có một khoảng thời gian giảm đau ngắn, sau đó các triệu chứng sẽ quay trở lại. Đây là kết quả mong đợi để xác định đúng nguồn gốc cơn đau. Các yếu tố như rào cản ngôn ngữ, rối loạn nhận thức và niềm tin văn hóa đều có thể ảnh hưởng đến nhận thức của bệnh nhân về mũi tiêm chẩn đoán và gây ra những kỳ vọng sai lầm.

Vai trò của Người nhà và Việc Thu thập Phản hồi Chính xác

Việc giáo dục cả bệnh nhân và người nhà (vợ/chồng hoặc người chăm sóc) về bản chất của thủ thuật chẩn đoán là rất quan trọng để có được phản hồi chính xác nhất. Người nhà có thể không hiểu mục đích của việc tiêm và có thể cho rằng thủ thuật đã thất bại khi cơn đau quay trở lại.

Bệnh nhân cần được đánh giá trong khoảng thời gian mà thuốc tê tại chỗ có tác dụng mạnh nhất. Không phải lúc nào bác sĩ điều trị cũng có thể có mặt trong khoảng thời gian này. Vì vậy, nhân viên y tế, bệnh nhân, người đi cùng hoặc người chăm sóc nên quan sát các tác động của thủ thuật trong thời gian thuốc có tác dụng cao điểm.

Họ nên ghi lại điểm đau ban đầu, điểm đau sau khi tiêm và thời gian giảm đau kéo dài bao lâu. Việc này cần được ghi lại ngay tại thời điểm đánh giá để tránh nhầm lẫn trong các lần tái khám sau.

Diễn giải Kết quả và Cân nhắc các Lựa chọn Điều trị Khác

Những bệnh nhân có phản ứng tích cực với mũi tiêm phong bế chẩn đoán (tức là giảm đau đáng kể) được xem là đã có chẩn đoán xác định về bệnh lý khớp liên mấu, đau dây thần kinh, hoặc đau tại vùng do dây thần kinh đó chi phối. Họ được coi là ứng cử viên phù hợp cho các liệu pháp lâu dài hơn như đốt sóng cao tần.

Tuy nhiên, với sự đa dạng của các lựa chọn điều trị hiện nay như:

• Liệu pháp áp lạnh (cryotherapy)

• Kích thích thần kinh ngoại biên

• Tiêm steroid

• Các thủ thuật y học tái tạo (huyết tương giàu tiểu cầu - PRP, v.v.)

Bác sĩ phải cân nhắc cẩn thận giữa rủi ro, lợi ích, mục tiêu điều trị cũng như phạm vi chi trả của bảo hiểm để xác định phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

Lựa chọn Bệnh nhân là Yếu tố Then chốt và Sự Quen thuộc của RFA

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố tối quan trọng để thành công. Các bệnh đi kèm như tiểu đường có thể khiến việc tiêm steroid trở nên kém hấp dẫn hơn (do ảnh hưởng đến đường huyết). Do đó, những bệnh nhân này có thể lựa chọn RFA để đạt được thời gian giảm đau kéo dài hơn.

Đốt sóng cao tần đã được sử dụng như một lựa chọn điều trị trong hơn 40 năm, và nhiều bệnh nhân đã quen thuộc với thủ thuật này. Do đó, bệnh nhân có thể dễ dàng chấp nhận phương pháp điều trị này hơn so với việc sử dụng các thiết bị cấy ghép hoặc kích thích thần kinh ngoại biên tạm thời, vốn đòi hỏi phải cấy các điện cực qua da.

TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN

Bệnh nhân nên được lựa chọn để thực hiện thủ thuật đốt sóng cao tần (RFA) dựa trên các tiêu chí sau:

• Đã bị đau kéo dài ít nhất 3 tháng và không đáp ứng (thất bại) với các phương pháp điều trị bảo tồn (ví dụ: dùng thuốc, vật lý trị liệu).

• Đã giảm đau được ít nhất 50% sau khi thực hiện (các) mũi tiêm phong bế thần kinh chẩn đoán.

• Đối với trường hợp lặp lại thủ thuật: Bệnh nhân đã từng giảm đau được ít nhất 3 tháng sau khi thực hiện RFA ở cùng vị trí trước đó — tuy nhiên, không thực hiện thủ thuật này quá hai lần trong vòng 12 tháng.

CHỈ ĐỊNH

Theo truyền thống, phương pháp đốt sóng cao tần (RFA) đã được sử dụng để điều trị cơn đau liên quan đến bệnh thoái hóa khớp, đặc biệt là ở các khớp liên mấu của cột sống và khớp gối.

Đối với cột sống, thủ thuật này thường được thực hiện ở vùng thắt lưng và vùng cổ, do đây là những khu vực có biên độ vận động lớn. Các đốt sống ở vùng thấp hơn, nơi chịu nhiều trọng lực của cơ thể, thường bị ảnh hưởng nhiều hơn và do đó cũng là mục tiêu điều trị phổ biến nhất.

Một nguyên tắc được chấp nhận rộng rãi là bệnh nhân cần phải trải qua ít nhất 3 tháng điều trị bảo tồn (dùng thuốc, vật lý trị liệu, v.v.) không thành công trước khi được cân nhắc tiến hành các thủ thuật chẩn đoán và sau đó là RFA.

KHỚP LIÊN MẤU CỘT SỐNG

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của RFA ở vùng thắt lưng, với kết quả khác nhau tùy thuộc vào tiêu chí lựa chọn bệnh nhân.

1. Nghiên cứu của Conger và cộng sự:

• Tiêu chí lựa chọn: Rất nghiêm ngặt, yêu cầu bệnh nhân phải giảm đau ≥80% sau hai lần phong bế nhánh trong chẩn đoán (MBBs) để so sánh.

• Kết quả chính (sau ít nhất 6 tháng):

  • 70.6% bệnh nhân báo cáo giảm đau có ý nghĩa lâm sàng (giảm từ 2 điểm đau trở lên).

  • 54.1% bệnh nhân cảm thấy "cải thiện nhiều" hoặc tốt hơn.

• Yếu tố dự báo thành công: Bệnh nhân lớn tuổi và có góc vẹo cột sống (góc Cobb) nhỏ hơn có xu hướng đáp ứng tốt hơn.

2. Nghiên cứu của Dreyfuss và cộng sự:

• Tiêu chí lựa chọn: Cũng nghiêm ngặt (giảm đau ≥80%) và loại trừ nhiều bệnh nhân có các vấn đề khác kèm theo (trầm cảm, đau hông/gối, hẹp ống sống...).

• Kết quả chính (sau 12 tháng): Kết quả rất ấn tượng.

  • Khoảng 60% bệnh nhân giảm đau đến 90%.

  • 87% bệnh nhân giảm đau được 60%.

• Lưu ý quan trọng: Đây là một nghiên cứu có cỡ mẫu rất nhỏ (chỉ 15 người) và tiêu chí lựa chọn khắt khe, do đó kết quả này có thể khó áp dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng.

3. Nghiên cứu của McCormick và cộng sự:

• Tiêu chí lựa chọn: Ít nghiêm ngặt hơn, yêu cầu giảm đau ≥75% chỉ với một lần phong bế chẩn đoán.

• Kết quả chính (theo dõi trong thời gian dài, trung bình 39 tháng):

  • 58% bệnh nhân cải thiện chức năng ≥50%.

  • 53% bệnh nhân giảm đau ≥50%.

  • Bệnh nhân giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau sử dụng.

  • Không có biến chứng nào xảy ra trong nhóm nghiên cứu này.

II. HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI CỘT SỐNG CỔ

RFA cũng cho thấy hiệu quả cao trong điều trị đau cổ hoặc đau đầu do cột sống cổ gây ra.

1. Tổng quan của Engel và cộng sự (Tổng hợp nhiều nghiên cứu):

• Mục tiêu: Đánh giá lại các tài liệu y văn để xem RFA đốt nhánh thần kinh cổ hiệu quả như thế nào.

• Kết quả chính: Dữ liệu cho thấy tỷ lệ giảm đau cao hơn đáng kể khi bệnh nhân được lựa chọn bằng các phương pháp rất khắt khe, chẳng hạn như phong bế chẩn đoán kép (dual blocks) hoặc bộ ba có đối chứng với giả dược (triple placebo-controlled blocks) và phải đạt được giảm đau 100%.

2. Nghiên cứu của MacVicar và cộng sự:

• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của RFA cổ được thực hiện bởi các bác sĩ được đào tạo theo các hướng dẫn nghiêm ngặt.

• Kết quả chính:

  • Tỷ lệ thành công cao: 74% và 61% tại hai cơ sở thực hành.

  • Thời gian giảm đau kéo dài:

    • Lần RFA đầu tiên: Kéo dài 17–20 tháng.

    • Các lần RFA lặp lại: Kéo dài 15 tháng.

  • Bằng cách cho phép điều trị lặp lại, bệnh nhân có thể duy trì việc giảm đau trong thời gian trung bình 20–26 tháng.

Kết luận chung từ các nghiên cứu:

• RFA là một phương pháp hiệu quả để điều trị đau mạn tính ở cả cột sống thắt lưng và cột sống cổ.

• Sự thành công của thủ thuật phụ thuộc rất nhiều vào việc lựa chọn bệnh nhân. Các tiêu chí lựa chọn càng nghiêm ngặt (ví dụ: yêu cầu mức độ giảm đau cao sau các mũi tiêm chẩn đoán), tỷ lệ thành công càng cao.

• Hiệu quả giảm đau có thể kéo dài hơn một năm, và thủ thuật có thể được lặp lại để duy trì kết quả.

KHỚP GỐI

Những bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối (OA) mức độ nặng cho biết cơn đau của họ không đáp ứng tốt với các liệu pháp điều trị bảo tồn. Thậm chí, cơn đau có thể vẫn tồn tại ở hơn 40% số bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thay khớp gối.

Một ưu điểm lớn của RFA là nó có thể được thực hiện để điều trị các dây thần kinh của khớp gối ngay cả khi bệnh nhân đã có khớp nhân tạo. Do đó, RFA có thể là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật hoặc phẫu thuật sửa lại khớp đã thay.

Dưới đây là tóm tắt một số nghiên cứu quan trọng:

1. Nghiên cứu của Choi và cộng sự: So sánh RFA với Giả dược (Sham RFA)

Nghiên cứu này so sánh hiệu quả giữa nhóm thực hiện RFA thật và nhóm chỉ thực hiện thủ thuật giả (giả dược). Các dây thần kinh được nhắm đến là các nhánh thần kinh gối trên trong (SM), dưới trong (IM), và trên ngoài (SL).

• Kết quả chính: Nhóm RFA thật cho thấy giảm đau vượt trội đáng kể so với nhóm giả dược ở mọi thời điểm theo dõi.

• Điểm đáng chú ý: Cả hai nhóm đều cho thấy sự cải thiện tương tự nhau vào tuần đầu tiên. Điều này cho thấy có thể có hiệu ứng giảm đau tạm thời do thuốc tê cục bộ được sử dụng trong quá trình phong bế thần kinh.

2. Nghiên cứu của Shen và cộng sự: So sánh RFA kết hợp Tiêm với Tiêm đơn thuần

Nghiên cứu này so sánh một nhóm được điều trị bằng RFA kết hợp với tiêm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) và axit hyaluronic (HA) với một nhóm chỉ được tiêm PRP và HA.

• Kết quả chính: Cả hai nhóm đều có sự cải thiện về cơn đau và chức năng. Tuy nhiên, nhóm có thực hiện RFA cho thấy mức độ cải thiện vượt trội hơn hẳn về mặt thống kê ở mọi thời điểm.

• Lợi ích thêm: Nhóm RFA cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống sau 3 tháng, trong khi nhóm đối chứng thì không.

• Hạn chế của nghiên cứu: Các tác giả đã không đề cập đến thời điểm thực hiện RFA, không nêu rõ các dây thần kinh được nhắm đến, cũng như không nói rõ liệu có sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh để dẫn đường hay không.

3. Nghiên cứu của Davis và cộng sự: So sánh RFA được làm mát (Cooled RFA) với Tiêm Steroid

Đây là nghiên cứu lớn nhất về RFA được làm mát (CRFA), so sánh hiệu quả của nó với tiêm steroid nội khớp. Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu này phải đáp ứng tiêu chí giảm đau ít nhất 50% sau khi thực hiện phong bế thần kinh gối chẩn đoán.

• Kết quả chính:

  • Nhóm CRFA cho thấy sự vượt trội hơn trong việc cải thiện chức năng và cảm nhận toàn thể của bệnh nhân.

  • Thời gian giảm đau của CRFA kéo dài hơn có thể liên quan đến việc nó tạo ra một vùng đốt (tổn thương) lớn hơn.

• Điểm đáng chú ý: Nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về tổng lượng opioid (thuốc giảm đau mạnh) được tiêu thụ giữa hai nhóm.

Kết luận chung:

Các nghiên cứu này cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng RFA, bao gồm cả RFA truyền thống và RFA được làm mát, là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị đau khớp gối mạn tính do thoái hóa, ngay cả khi các phương pháp khác đã thất bại. Nó không chỉ giúp giảm đau mà còn cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống, vượt trội hơn so với giả dược và các phương pháp tiêm nội khớp thông thường.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thủ thuật đốt sóng cao tần (RFA) nhìn chung là an toàn, nhưng có một vài trường hợp không nên hoặc phải hết sức cẩn trọng khi thực hiện. Chúng được chia làm hai loại: chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối.

• Chống chỉ định Tuyệt đối: Là những trường hợp mà thủ thuật tuyệt đối không được thực hiện.

• Chống chỉ định Tương đối: Là những trường hợp không ngăn cản việc thực hiện thủ thuật, nhưng đòi hỏi phải có sự thận trọng và các biện pháp chuẩn bị đặc biệt.

Giải thích các Chống chỉ định Tương đối Quan trọng

1. Sử dụng thuốc chống đông: Đây là một chống chỉ định tương đối. Mức độ rủi ro được phân loại tùy theo vị trí thực hiện RFA:

   • Thủ thuật Rủi ro Thấp: RFA ở vùng thắt lưng, ngực, và khớp gối. Theo hướng dẫn, trong hầu hết các tình huống này, bệnh nhân không cần dừng thuốc chống đông, nhưng bác sĩ phải hội chẩn với bệnh nhân và bác sĩ đã kê đơn thuốc đó.

   • Thủ thuật Rủi ro Vừa: RFA ở vùng cổ. Đây được coi là thủ thuật có rủi ro cao hơn, và bệnh nhân cần phải dừng từng loại thuốc chống đông theo đúng hướng dẫn. Các xét nghiệm đông máu cũng cần được xem xét.

2. Có thiết bị cấy ghép trong cơ thể (Máy tạo nhịp/máy khử rung tim - PPM/AICD):

   • Bệnh nhân cần được giáo dục về những rủi ro của thủ thuật đối với thiết bị.

   • Bác sĩ cần liên hệ và làm theo khuyến nghị của bác sĩ tim mạch hoặc chuyên gia điện sinh lý của bệnh nhân. Các khuyến nghị này có thể bao gồm việc đặt nam châm lên thiết bị, chuẩn bị sẵn máy sốc điện/tạo nhịp ngoài, hoặc cần có sự hỗ trợ đặc biệt trong ngày làm thủ thuật.

   • Bác sĩ phải thảo luận với bệnh nhân về khả năng thiết bị có thể bị hư hỏng.

3. Suy giảm miễn dịch:

   • Có báo cáo về trường hợp áp xe ngoài màng cứng sau khi phong bế nhánh trong cột sống thắt lưng ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh (DMARDs) và corticosteroid.

   • Những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm DMARDs và steroid) cần được tư vấn về các nguy cơ tương đối, đặc biệt là nguy cơ nhiễm trùng.

Tóm tắt các Chống chỉ định

Chống chỉ định TUYỆT ĐỐI (KHÔNG ĐƯỢC LÀM)

• Bệnh nhân từ chối thực hiện thủ thuật.

• Nhiễm trùng tại chỗ ở vùng dự định làm thủ thuật.

• Bệnh nhân đang mang thai.

• Không giảm đau đủ mức sau các mũi tiêm chẩn đoán.

Chống chỉ định TƯƠNG ĐỐI (CÓ THỂ LÀM NHƯNG PHẢI THẬN TRỌNG)

• Đang dùng thuốc chống đông (RFA thắt lưng, ngực, gối là rủi ro thấp; RFA cổ là rủi ro cao hơn).

• Có cấy ghép máy tạo nhịp/máy khử rung tim (PPM/AICD).

• Có cấy ghép các thiết bị kích thích thần kinh.

• Tình trạng suy giảm miễn dịch.

• Bệnh nhân không hợp tác.

• Nhiễm khuẩn huyết (nhiễm trùng trong máu).