Hướng Dẫn Điều Dưỡng Toàn Diện về Điều Trị và Chăm Sóc Bệnh Nhân Hội Chứng Thận Hư Dựa trên Khuyến Cáo Toàn Cầu

Phần I: Tổng Quan Toàn Diện về Hội Chứng Thận Hư (HCTH)

1.1. Định nghĩa và Tiêu chuẩn Chẩn đoán

Hội chứng thận hư (HCTH) không phải là một bệnh đơn lẻ mà là một hội chứng lâm sàng phức tạp, phát sinh từ tổn thương cầu thận làm thay đổi tính thấm của màng lọc, dẫn đến một loạt các rối loạn sinh hóa và biểu hiện lâm sàng đặc trưng.1 Việc hiểu rõ định nghĩa và các tiêu chuẩn chẩn đoán là bước đầu tiên và nền tảng để điều dưỡng viên có thể tham gia hiệu quả vào quá trình chăm sóc, theo dõi và giáo dục bệnh nhân.

Định nghĩa kinh điển của HCTH bao gồm một bộ tứ triệu chứng cốt lõi: protein niệu ngưỡng thận, giảm albumin máu, phù và tăng lipid máu.1 Đây là khái niệm nền tảng mà mọi nhân viên y tế cần nắm vững. Tuy nhiên, các hiệp hội y khoa lớn trên thế giới, đặc biệt là Tổ chức Cải thiện Tiên lượng Bệnh thận Toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO) và Hiệp hội Thận học Nhi khoa Quốc tế (International Pediatric Nephrology Association - IPNA), đã nhấn mạnh vào việc sử dụng các ngưỡng định lượng cụ thể để tăng tính chính xác và khách quan trong chẩn đoán và theo dõi.

Theo các khuyến cáo quốc tế, tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm 5:

• Protein niệu ngưỡng thận: Đây là tiêu chuẩn bắt buộc. Ở người lớn, ngưỡng này được xác định là lượng protein trong nước tiểu vượt quá 3.5 gam mỗi 24 giờ.8 Ở trẻ em, tiêu chuẩn này được định nghĩa là protein niệu >40 mg/m²/giờ, hoặc chính xác và thuận tiện hơn trong thực hành lâm sàng là tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu (urine protein-to-creatinine ratio - UPCR) trên 200 mg/mmol (hoặc >2 mg/mg) trong mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng.5

• Giảm Albumin máu: Nồng độ albumin trong huyết thanh giảm xuống dưới ngưỡng 25-30 g/L.5 Mức độ giảm albumin thường tương quan trực tiếp với mức độ nặng của phù và các biến chứng khác.

• Phù: Là biểu hiện lâm sàng dễ nhận thấy nhất, thường là lý do chính khiến bệnh nhân tìm đến cơ sở y tế.11

• Tăng Lipid máu: Tăng nồng độ cholesterol và triglyceride trong máu là một đặc điểm phổ biến nhưng không phải lúc nào cũng là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán ban đầu.4

Tại Việt Nam, các hướng dẫn của Bộ Y tế và phác đồ điều trị của các bệnh viện lớn cũng đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự, kết hợp cả yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Các tiêu chuẩn này thường bao gồm: phù, protein niệu >3.5 g/24 giờ, protein máu toàn phần <60 g/L, albumin máu <30 g/L, và tăng cholesterol máu ≥6.5 mmol/L. Một số hướng dẫn còn đề cập đến sự hiện diện của hạt mỡ lưỡng chiết hoặc trụ mỡ trong nước tiểu như một tiêu chuẩn phụ.2

Một sự thay đổi quan trọng trong thực hành toàn cầu là việc chuyển từ đánh giá định tính sang định lượng protein niệu. Trong quá khứ hoặc tại các cơ sở y tế có nguồn lực hạn chế, que thử nước tiểu cho kết quả protein 3+ hoặc 4+ thường được xem là một chỉ số chính.4 Tuy nhiên, đây là một phép đo định tính và có thể bị ảnh hưởng bởi độ cô đặc của nước tiểu. Các hướng dẫn quốc tế hiện nay khuyến cáo mạnh mẽ việc sử dụng các phương pháp định lượng như UPCR từ mẫu nước tiểu buổi sáng hoặc thu thập nước tiểu 24 giờ.6 Việc này cung cấp một giá trị nền chính xác, cho phép đánh giá khách quan đáp ứng điều trị và định nghĩa các trạng thái lui bệnh hay tái phát. Sự chuyển đổi này có ý nghĩa quan trọng đối với vai trò của điều dưỡng. Điều dưỡng không chỉ đơn thuần ghi nhận kết quả que thử mà còn phải đóng vai trò tích cực trong việc đảm bảo thu thập mẫu chính xác. Điều này bao gồm việc giáo dục bệnh nhân và gia đình về cách lấy mẫu nước tiểu buổi sáng đầu tiên đúng cách cho xét nghiệm UPCR hoặc quy trình thu thập nước tiểu 24 giờ phức tạp. Điều dưỡng cần hiểu rằng que thử chỉ là công cụ sàng lọc, không phải là công cụ tối ưu để theo dõi hiệu quả điều trị. Bằng cách ủng hộ và đảm bảo việc thực hiện các xét nghiệm định lượng, điều dưỡng góp phần nâng cao chất lượng dữ liệu lâm sàng, là nền tảng cho các quyết định điều trị dựa trên bằng chứng.

1.2. Sinh lý bệnh và Nguyên nhân

Cơ chế sinh lý bệnh cốt lõi của HCTH là sự tổn thương hàng rào lọc máu của cầu thận. Hàng rào này bao gồm ba lớp: tế bào nội mô có lỗ thủng, màng đáy cầu thận và các tế bào có chân (podocyte). Trong HCTH, tổn thương chủ yếu xảy ra ở các podocyte, làm mất đi các điện tích âm và thay đổi cấu trúc của các khe lọc, dẫn đến việc tăng tính thấm một cách chọn lọc đối với các protein có trọng lượng phân tử trung bình, đặc biệt là albumin.1 Sự mất mát ồ ạt albumin qua nước tiểu khởi đầu cho một chuỗi các rối loạn hệ thống, giải thích cho toàn bộ các biểu hiện lâm sàng của hội chứng.

Nguyên nhân gây ra HCTH được phân thành hai nhóm chính: nguyên phát và thứ phát.

HCTH nguyên phát (vô căn): Là tình trạng bệnh xuất phát từ chính quả thận mà không có nguyên nhân hệ thống nào khác.

• Ở trẻ em: Hơn 90% các trường hợp HCTH là nguyên phát.3 Trong đó, bệnh sang thương tối thiểu (Minimal Change Disease - MCD) là thể bệnh phổ biến nhất, chiếm từ 70% đến 80% các trường hợp. Đặc điểm của MCD là các cầu thận trông gần như bình thường dưới kính hiển vi quang học nhưng cho thấy sự hợp nhất của các mỏm chân podocyte trên kính hiển vi điện tử. Quan trọng hơn, MCD thường đáp ứng rất tốt với liệu pháp corticosteroid, do đó được gọi là HCTH nhạy cảm với steroid (Steroid-Sensitive Nephrotic Syndrome - SSNS).3 Thể bệnh phổ biến thứ hai là xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (Focal Segmental Glomerulosclerosis - FSGS), chiếm khoảng 7-10% các trường hợp, thường có tiên lượng xấu hơn và kháng với điều trị steroid.3

• Ở người lớn: Nguyên nhân của HCTH nguyên phát đa dạng hơn và có sự khác biệt về mặt dịch tễ học. Bệnh thận màng (Membranous Nephropathy - MN) là nguyên nhân thường gặp nhất ở người lớn da trắng, trong khi FSGS lại phổ biến hơn ở những người có nguồn gốc châu Phi.4 MCD cũng có thể xảy ra ở người lớn nhưng với tỷ lệ thấp hơn so với trẻ em.2

HCTH thứ phát: Là tình trạng HCTH gây ra bởi một bệnh lý hệ thống, nhiễm trùng hoặc do thuốc. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:

• Bệnh hệ thống: Đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), amyloidosis.4

• Nhiễm trùng: Viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, HIV.4

• Thuốc và độc chất: Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), một số loại kháng sinh.4

• Bệnh lý ác tính: Lymphoma, leukemia, các khối u đặc.4

Trong những năm gần đây, vai trò của yếu tố di truyền ngày càng được nhấn mạnh, đặc biệt trong các trường hợp HCTH khởi phát sớm ở trẻ em (dưới 18 tháng tuổi), có tiền sử gia đình, hoặc kháng trị với steroid.4 Các đột biến ở các gen mã hóa cho protein của podocyte như nephrin (

NPHS1) và podocin (NPHS2) đã được xác định là nguyên nhân gây bệnh.4 Hướng dẫn KDIGO 2025 về HCTH ở trẻ em đã cập nhật và đưa ra các khuyến cáo rõ ràng về thời điểm nên tiến hành xét nghiệm di truyền, giúp xác định tiên lượng và tránh các liệu pháp ức chế miễn dịch không cần thiết và độc hại cho những bệnh nhân có nguyên nhân di truyền.20

Sự hiểu biết về sinh lý bệnh cung cấp một "lý thuyết thống nhất" cho công tác chăm sóc điều dưỡng. Thay vì xem các vấn đề như phù, nguy cơ nhiễm trùng, huyết khối, và tăng lipid máu là những vấn đề riêng lẻ, điều dưỡng viên có thể nhận ra rằng tất cả chúng đều bắt nguồn từ một sự kiện trung tâm: protein niệu ồ ạt. Sự mất protein này không chỉ giới hạn ở albumin. Khi albumin máu giảm (hypoalbuminemia), áp lực keo trong lòng mạch giảm, làm dịch thoát ra mô kẽ và gây phù.8 Để bù đắp cho lượng albumin mất đi, gan tăng cường tổng hợp, đồng thời sản xuất thừa các lipoprotein, dẫn đến

tăng lipid máu.12 Quan trọng không kém, việc mất các protein khác qua nước tiểu cũng gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Mất các globulin miễn dịch (immunoglobulins) làm suy yếu hệ miễn dịch, dẫn đến

nguy cơ nhiễm trùng cao.8 Mất các yếu tố chống đông tự nhiên như antithrombin III, trong khi gan lại tăng sản xuất các yếu tố tiền đông máu, tạo ra một trạng thái

tăng đông và nguy cơ huyết khối.8 Với cách tiếp cận này, điều dưỡng có thể từ một người thực hiện y lệnh trở thành một người tư duy hệ thống, có khả năng tiên đoán các biến chứng. Khi tiếp nhận một bệnh nhân có protein niệu nặng, điều dưỡng sẽ chủ động nghĩ đến việc bệnh nhân này đang đối mặt đồng thời với nguy cơ nhiễm trùng, huyết khối, và các vấn đề về da do phù, từ đó triển khai các kế hoạch chăm sóc phòng ngừa một cách toàn diện.

1.3. Biểu hiện Lâm sàng và Các Biến chứng Chính

Các biểu hiện lâm sàng của HCTH là hệ quả trực tiếp của các rối loạn sinh lý bệnh đã nêu. Điều dưỡng cần có khả năng nhận biết chính xác các biểu hiện này và cảnh giác cao độ với các biến chứng tiềm tàng, vốn có thể đe dọa tính mạng.

Biểu hiện lâm sàng chính:

• Phù: Đây là dấu hiệu nổi bật và thường gặp nhất. Phù trong HCTH có đặc điểm là phù mềm, trắng, ấn lõm. Ở trẻ em, phù thường xuất hiện đầu tiên ở vùng quanh hốc mắt, đặc biệt rõ vào buổi sáng. Ở người lớn, phù thường bắt đầu ở các vùng thấp như mắt cá chân, mu bàn chân và nặng hơn về cuối ngày.4 Khi bệnh tiến triển, phù có thể lan ra toàn thân (anasarca), gây cổ trướng (ascites), tràn dịch màng phổi, màng tinh hoàn, gây khó chịu và khó thở.1

• Thay đổi nước tiểu: Nước tiểu thường có nhiều bọt do chứa lượng lớn protein.8 Trong giai đoạn phù nặng, bệnh nhân có thể bị thiểu niệu (lượng nước tiểu <500 mL/ngày) do dịch bị giữ lại trong các mô kẽ và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng.1

• Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, và tăng cân nhanh chóng do tích nước.11 Da có thể xanh xao do thiếu dinh dưỡng hoặc thiếu máu.1

Các biến chứng chính và vai trò của điều dưỡng:

• Rối loạn huyết động và Giảm thể tích nội mạch: Đây là một nghịch lý quan trọng trong HCTH. Mặc dù bệnh nhân bị phù nặng (thừa dịch ở khoang ngoại bào), thể tích dịch trong lòng mạch thực tế có thể bị giảm do áp lực keo thấp.5 Tình trạng "ướt bên ngoài, khô bên trong" này có thể dẫn đến các triệu chứng như chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, chuột rút, và trong trường hợp nặng là sốc giảm thể tích.5 Điều này đặt ra một thách thức lớn trong việc quản lý dịch. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu một cách thiếu thận trọng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm thể tích, dẫn đến tổn thương thận cấp và tăng nguy cơ huyết khối. Do đó, vai trò của điều dưỡng không chỉ là thực hiện y lệnh cho thuốc lợi tiểu mà còn phải là người gác cổng an toàn. Điều này đòi hỏi một sự đánh giá lâm sàng tinh tế, vượt ra ngoài việc chỉ quan sát mức độ phù. Điều dưỡng phải tích cực tìm kiếm các dấu hiệu của giảm thể tích nội mạch như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (>2 giây).5 Nếu có các dấu hiệu này, điều dưỡng cần phải báo cáo và thảo luận với bác sĩ về sự cần thiết của việc bù dịch (ví dụ: truyền albumin) trước khi dùng lợi tiểu, nhằm ngăn ngừa các tổn thương do điều trị gây ra.

• Tăng đông và Huyết khối tắc mạch: HCTH là một trong những tình trạng tăng đông mắc phải mạnh nhất. Nguy cơ hình thành cục máu đông, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thuyên tắc phổi (PE), và huyết khối tĩnh mạch thận (RVT), tăng lên đáng kể, đặc biệt khi nồng độ albumin máu giảm xuống dưới 20-25 g/L.5 Điều dưỡng phải luôn cảnh giác và theo dõi các dấu hiệu của DVT (sưng, nóng, đỏ, đau ở một bên chi) và PE (khó thở đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, ho, ho ra máu, nhịp tim nhanh). Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc vận động sớm và tránh bất động kéo dài là một can thiệp điều dưỡng quan trọng để phòng ngừa biến chứng này.

• Nhiễm trùng: Bệnh nhân HCTH có nguy cơ cao bị các nhiễm trùng nghiêm trọng do nhiều yếu tố: mất globulin miễn dịch qua nước tiểu, suy dinh dưỡng, và việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.8 Các nhiễm trùng thường gặp bao gồm viêm mô tế bào (do da bị căng và nứt nẻ ở vùng phù), viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (Spontaneous Bacterial Peritonitis - SBP, đặc biệt ở trẻ em có cổ trướng), và viêm phổi.4 Điều dưỡng đóng vai trò then chốt trong việc phòng ngừa (vệ sinh da, chăm sóc catheter), phát hiện sớm (theo dõi sốt, đau bụng, thay đổi tri giác), và phối hợp điều trị kịp thời.

• Tổn thương thận cấp (AKI): AKI có thể xảy ra do nhiều cơ chế: giảm thể tích nội mạch gây giảm tưới máu thận, viêm thận kẽ cấp do thuốc (đặc biệt là lợi tiểu và NSAIDs), hoặc huyết khối tĩnh mạch thận hai bên.3 Điều dưỡng cần theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu hàng giờ hoặc hàng ngày và báo cáo ngay lập tức khi có thiểu niệu hoặc vô niệu, đồng thời theo dõi sát nồng độ creatinine huyết thanh.

• Rối loạn lipid máu và Nguy cơ tim mạch: Tình trạng tăng cholesterol và triglyceride kéo dài làm tăng đáng kể nguy cơ xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch trong tương lai.4 Mặc dù việc điều trị cấp tính tập trung vào kiểm soát HCTH, điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc giáo dục bệnh nhân và gia đình về chế độ ăn ít chất béo bão hòa và cholesterol, cũng như tầm quan trọng của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác trong dài hạn.

• Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: Mất protein kéo dài dẫn đến suy dinh dưỡng, teo cơ, có thể bị che lấp bởi tình trạng phù.12 Ngoài ra, việc mất các protein vận chuyển trong máu cũng gây ra các rối loạn khác. Mất protein gắn vitamin D (vitamin D-binding protein) cùng với việc sử dụng steroid kéo dài làm tăng nguy cơ thiếu vitamin D, rối loạn chuyển hóa calci và loãng xương.27 Điều dưỡng cần phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo chế độ ăn đủ năng lượng và protein, đồng thời giáo dục về sự cần thiết của việc bổ sung calci và vitamin D theo chỉ định.

Phần II: Vai Trò Cốt Lõi của Điều Dưỡng trong Đánh giá và Theo dõi

2.1. Quy trình Đánh giá Điều dưỡng Toàn diện

Đánh giá và theo dõi liên tục là nền tảng của chăm sóc điều dưỡng an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân HCTH. Một quy trình đánh giá có hệ thống giúp điều dưỡng viên phát hiện sớm các thay đổi tinh tế trong tình trạng của bệnh nhân, đánh giá đáp ứng điều trị và ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

Theo dõi tại bệnh viện:

• Cân nặng hàng ngày: Đây được xem là chỉ số khách quan và nhạy nhất để theo dõi tình trạng cân bằng dịch của bệnh nhân. Việc cân phải được thực hiện một cách chuẩn hóa: vào cùng một thời điểm mỗi ngày (thường là buổi sáng sau khi đi tiểu và trước khi ăn), sử dụng cùng một chiếc cân và với cùng một loại trang phục (hoặc tã).5 Mức tăng cân trên 0.5 kg mỗi ngày gợi ý tình trạng giữ dịch đang tiếp diễn, trong khi việc giảm cân ổn định sau khi dùng lợi tiểu cho thấy đáp ứng điều trị.31 Trong khi các phương pháp khác như bảng theo dõi xuất nhập có thể không chính xác do sai sót trong ghi chép hoặc các mất mát dịch không đo được 9, và việc đánh giá phù có thể mang tính chủ quan, cân nặng hàng ngày cung cấp một con số cụ thể, khách quan. Một điều dưỡng viên tinh ý khi thấy cân nặng tăng đột ngột 1-2 kg có thể dự đoán được nguy cơ suy hô hấp hoặc tăng huyết áp sắp xảy ra. Ngược lại, việc giảm cân quá nhanh sau khi dùng lợi tiểu mạnh có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm của tình trạng giảm thể tích nội mạch, ngay cả trước khi huyết áp bắt đầu giảm. Do đó, việc đảm bảo đo cân nặng chính xác và nhất quán phải được xem như một dấu hiệu sinh tồn quan trọng.

• Dấu hiệu sinh tồn: Cần được theo dõi thường xuyên, ít nhất mỗi 4-8 giờ trong giai đoạn cấp. Đặc biệt chú ý đến huyết áp, vì nó có thể tăng do quá tải dịch hoặc tác dụng phụ của steroid, nhưng cũng có thể thấp hoặc có hạ huyết áp tư thế nếu có giảm thể tích nội mạch. Nhịp tim nhanh có thể là dấu hiệu của giảm thể tích, nhiễm trùng, hoặc đau. Nhiệt độ cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm nhiễm trùng, một biến chứng thường gặp và nguy hiểm.30

• Bảng theo dõi xuất nhập (Intake and Output - I/O): Mặc dù có thể có sai số, việc ghi chép cẩn thận lượng dịch vào (đường uống, truyền tĩnh mạch) và lượng dịch ra (nước tiểu, dịch nôn, phân lỏng) vẫn là một công cụ hữu ích để đánh giá xu hướng cân bằng dịch.5 Điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân và gia đình tầm quan trọng của việc báo cáo chính xác lượng dịch uống vào.

• Đánh giá phù: Điều dưỡng cần đánh giá mức độ phù hàng ngày bằng cách ấn vào vùng xương chày hoặc mắt cá chân và phân độ (từ 1+ đến 4+). Đo vòng bụng hàng ngày tại một vị trí cố định (thường qua rốn) là một cách khách quan để theo dõi tình trạng cổ trướng. Cần đặc biệt chú ý đến phù ở các vùng nhạy cảm như bìu hoặc âm hộ, vì nó có thể gây đau đớn và tăng nguy cơ tổn thương da.5

• Đánh giá da: Da ở những vùng phù nề trở nên căng bóng, mỏng manh và dễ bị tổn thương. Điều dưỡng phải kiểm tra hàng ngày để phát hiện các dấu hiệu nứt da, loét do tì đè hoặc viêm mô tế bào (sưng, nóng, đỏ, đau). Việc giữ cho da luôn sạch và khô, đặc biệt là ở các nếp gấp, là một can thiệp điều dưỡng thiết yếu.32

• Theo dõi nước tiểu bằng que thử: Tại giường bệnh, việc theo dõi protein niệu bằng que thử hàng ngày giúp đánh giá nhanh chóng đáp ứng ban đầu với liệu pháp steroid. Sự thay đổi từ 3+ hoặc 4+ xuống còn âm tính hoặc vết là một dấu hiệu tích cực của việc lui bệnh.5

2.2. Diễn giải các Xét nghiệm Cận lâm sàng trong Thực hành

Điều dưỡng không chỉ là người thu thập mẫu xét nghiệm mà còn cần phải hiểu ý nghĩa của các kết quả để có thể liên hệ với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tiên lượng các nguy cơ tiềm ẩn.

• Xét nghiệm nước tiểu:

• Tổng phân tích nước tiểu: Kết quả protein niệu 3+ hoặc 4+ là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ.4 Sự hiện diện của hồng cầu niệu vi thể cũng có thể gặp trong HCTH vô căn, nhưng nếu tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể kéo dài thì cần nghĩ đến các nguyên nhân khác như viêm cầu thận.5

• Protein niệu định lượng (24 giờ hoặc UPCR): Đây là tiêu chuẩn vàng. Kết quả protein niệu >3.5 g/24h hoặc UPCR >200 mg/mmol không chỉ xác định chẩn đoán mà còn là cơ sở để theo dõi đáp ứng điều trị.4

• Xét nghiệm máu:

• Albumin máu: Nồng độ albumin huyết thanh là một chỉ số trung tâm, phản ánh mức độ nặng của bệnh và dự báo nguy cơ của nhiều biến chứng. Một điều dưỡng chuyên nghiệp không chỉ ghi nhận con số albumin thấp, mà còn hiểu rằng mỗi ngưỡng giá trị mang một ý nghĩa cảnh báo khác nhau. Khi albumin giảm xuống dưới 25 g/L, các hướng dẫn đã đề cập đến việc cân nhắc truyền albumin để xử lý phù nặng.13 Khi con số này tiếp tục giảm xuống dưới 20 g/L, nguy cơ huyết khối tắc mạch tăng lên đột ngột, và việc xem xét sử dụng thuốc chống đông dự phòng trở thành một vấn đề cấp thiết.9 Hơn nữa, albumin máu thấp còn liên quan đến việc tăng nồng độ dạng tự do của một số loại thuốc (như prednisolone), có khả năng làm tăng độc tính, cũng như gây rối loạn chuyển hóa calci và vitamin D.28 Do đó, khi thấy kết quả albumin là 18 g/L, một điều dưỡng giỏi sẽ ngay lập tức hình thành một danh sách kiểm tra trong đầu: "Bệnh nhân này có nguy cơ huyết khối rất cao, vấn đề chống đông đã được thảo luận chưa? Nguy cơ nhiễm trùng cũng tăng, cần theo dõi sát dấu hiệu sốt. Tình trạng phù nặng sẽ ảnh hưởng đến da, cần áp dụng ngay các biện pháp phòng chống loét." Cách diễn giải này cho phép điều dưỡng chủ động quản lý một mạng lưới các rủi ro liên kết với nhau chỉ từ một kết quả xét nghiệm.

• Chức năng thận (BUN, Creatinine): Cần được theo dõi để phát hiện sớm tổn thương thận cấp (AKI).1

• Điện giải đồ: Theo dõi Natri và Kali máu là bắt buộc, đặc biệt khi bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, để phát hiện và xử trí kịp thời các rối loạn điện giải.1

• Lipid máu: Nồng độ Cholesterol và Triglyceride thường tăng rất cao, phản ánh tình trạng rối loạn chuyển hóa do gan tăng sản xuất lipoprotein.4

• Công thức máu: Có thể thấy tình trạng cô đặc máu (Hematocrit tăng) do giảm thể tích nội mạch, hoặc thiếu máu trong các trường hợp kéo dài.1

2.3. Hướng dẫn Bệnh nhân và Gia đình Tự theo dõi tại nhà

Trao quyền cho bệnh nhân và gia đình là một chiến lược then chốt trong quản lý các bệnh mạn tính. Việc hướng dẫn họ tự theo dõi tại nhà không chỉ giúp thu thập dữ liệu quan trọng mà còn là một can thiệp hành vi, giúp họ trở thành đối tác tích cực trong việc chăm sóc.

• Theo dõi protein niệu tại nhà: Điều dưỡng cần hướng dẫn chi tiết cho gia đình (đặc biệt là cha mẹ của bệnh nhi) về cách sử dụng que thử nước tiểu để kiểm tra protein trong mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng mỗi ngày. Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện đều đặn.5

• Ghi nhật ký sức khỏe: Cung cấp một cuốn sổ hoặc biểu mẫu được thiết kế sẵn để gia đình ghi lại kết quả protein niệu hàng ngày, cân nặng, liều thuốc đã dùng và bất kỳ triệu chứng bất thường nào.5 Cuốn nhật ký này là một công cụ giao tiếp vô giá giữa gia đình và đội ngũ y tế trong các lần tái khám, giúp bác sĩ có cái nhìn toàn cảnh về diễn biến bệnh giữa các lần khám.

• Nhận biết tái phát: Phải giáo dục gia đình một cách rõ ràng về định nghĩa của một đợt tái phát: protein niệu từ 3+ trở lên, kéo dài trong 3 ngày liên tiếp.5 Khi phát hiện dấu hiệu này, gia đình cần được hướng dẫn để liên hệ ngay với bác sĩ hoặc cơ sở y tế để bắt đầu điều trị sớm, không chờ đợi đến khi phù xuất hiện trở lại.

• Nhận biết các "dấu hiệu cờ đỏ" (Red Flags): Điều dưỡng cần liệt kê và giải thích cặn kẽ các triệu chứng nguy hiểm mà gia đình cần đưa bệnh nhân đi khám ngay lập tức, bao gồm: sốt cao, đau bụng dữ dội (có thể là dấu hiệu của viêm phúc mạc), nôn ói hoặc tiêu chảy nhiều (nguy cơ mất dịch, giảm thể tích), khó thở, phù tăng nhanh hoặc tiểu rất ít.6

Việc theo dõi tại nhà không chỉ đơn thuần là thu thập dữ liệu. Nó mang lại những lợi ích tâm lý và hành vi sâu sắc. Khi một gia đình thực hiện việc kiểm tra nước tiểu hàng ngày, họ đang tham gia vào một thói quen, tạo ra cảm giác kiểm soát và củng cố vai trò của họ như những người tham gia tích cực vào quá trình chăm sóc, chứ không phải là những người nhận sự chăm sóc một cách thụ động. Sự tham gia tích cực này là yếu tố cốt lõi để đảm bảo tuân thủ các kế hoạch điều trị phức tạp và lâu dài.36 Một gia đình tham gia vào việc theo dõi cũng có nhiều khả năng tuân thủ việc cho con uống thuốc đúng giờ và tuân theo các lời khuyên về chế độ ăn uống. Hơn nữa, nó còn là một hệ thống cảnh báo sớm. Việc phát hiện tái phát vào ngày thứ ba cho phép bắt đầu lại liệu pháp steroid kịp thời, có khả năng ngăn chặn tình trạng phù nặng, tránh phải nhập viện, và giảm thiểu các biến chứng cũng như chi phí liên quan.5 Do đó, vai trò của điều dưỡng không chỉ là dạy "cách làm" mà còn là truyền đạt "lý do tại sao". Điều dưỡng nên định hình việc theo dõi tại nhà như là công cụ mạnh mẽ nhất của gia đình để giữ cho con em họ khỏe mạnh và không phải nhập viện. Điều này biến một công việc có vẻ nhàm chán thành một hành động trao quyền. Đồng thời, điều dưỡng phải xem xét nhật ký của gia đình tại mỗi lần tái khám, công nhận nỗ lực của họ và sử dụng dữ liệu đó để điều chỉnh kế hoạch chăm sóc, qua đó hoàn thiện vòng lặp phản hồi và củng cố giá trị công việc của gia đình.

Phần III: Quản lý Điều trị Dược lý - Phối hợp Điều dưỡng và Y khoa

3.1. Liệu pháp Corticosteroid

Corticosteroid (thường là prednisone hoặc prednisolone) là nền tảng của liệu pháp điều trị cho HCTH vô căn, đặc biệt là ở trẻ em.3 Vai trò của điều dưỡng không chỉ dừng lại ở việc cho bệnh nhân uống thuốc đúng y lệnh mà còn bao gồm một loạt các hoạt động phức tạp nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và quản lý các tác dụng phụ không mong muốn.

Phác đồ điều trị:

Các phác đồ điều trị corticosteroid có sự khác biệt đáng kể giữa các hướng dẫn quốc tế và thực hành tại các quốc gia khác nhau, phản ánh sự phát triển liên tục của y học dựa trên bằng chứng và sự cân nhắc về bối cảnh lâm sàng địa phương.

• Phác đồ điều trị đợt đầu ở trẻ em:

• Hướng dẫn KDIGO 2025: Khuyến nghị các phác đồ kéo dài ít nhất 12 tuần. Một phác đồ tiêu biểu là sử dụng liều tấn công hàng ngày (60 mg/m²/ngày, tối đa 60 mg) trong 4-6 tuần, sau đó chuyển sang liều cách ngày (40 mg/m²/ngày, tối đa 40 mg) trong 4-6 tuần tiếp theo.20 Các nghiên cứu so sánh cho thấy các phác đồ kéo dài hơn (ví dụ >3 tháng) có thể giúp giảm tỷ lệ tái phát so với các phác đồ ngắn hơn (2 tháng).39

• Hướng dẫn của Úc (Royal Children's Hospital - RCH): Đề xuất một phác đồ tấn công trong 4 tuần, sau đó giảm liều dần trong khoảng 8-10 tuần tiếp theo, với tổng thời gian điều trị khoảng 3 tháng.5

• Hướng dẫn của Việt Nam (Bộ Y tế): Các phác đồ tại Việt Nam thường có xu hướng kéo dài hơn, với liều tấn công 1-2 mg/kg/ngày trong 1-2 tháng, tiếp theo là giai đoạn củng cố kéo dài 4-6 tháng, và sau đó là liều duy trì thấp, dùng cách ngày, có thể kéo dài hàng năm.1

• Phác đồ điều trị tái phát: Khi bệnh nhân tái phát, phác đồ chung là bắt đầu lại với liều tấn công hàng ngày (ví dụ, 60 mg/m²/ngày) cho đến khi đạt được lui bệnh (protein niệu âm tính hoặc vết trong 3 ngày liên tiếp), sau đó chuyển sang liều cách ngày và giảm dần trong vài tuần đến vài tháng.5

Bảng dưới đây cung cấp một cái nhìn so sánh về các phác đồ điều trị HCTH đợt đầu ở trẻ em, giúp điều dưỡng viên nhận biết và hiểu rõ hơn về phác đồ đang được áp dụng tại cơ sở của mình trong bối cảnh quốc tế.

Thuộc tính Phác đồ

Hướng dẫn KDIGO 2025 (Quốc tế) 38

Hướng dẫn RCH 2019 (Úc) 5

Hướng dẫn Bộ Y tế (Việt Nam) 13

Liều tấn công

Prednisolone 60 mg/m²/ngày (tối đa 60 mg)

Prednisolone 60 mg/m²/ngày (tối đa 60 mg)

Prednisolone 1-2 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg)

Thời gian tấn công

4-6 tuần

4 tuần

1-2 tháng (4-8 tuần)

Liều củng cố/cách ngày

40 mg/m²/cách ngày trong 4-6 tuần

40 mg/m²/cách ngày trong 4 tuần, sau đó giảm dần trong 30 ngày

0.5 mg/kg/ngày trong 4-6 tháng

Liều duy trì

Không đề cập cho đợt đầu

Không đề cập cho đợt đầu

5-10 mg/ngày, dùng cách ngày, kéo dài hàng năm

Tổng thời gian điều trị (đợt đầu)

Tối thiểu 8-12 tuần

Khoảng 12-13 tuần

Có thể kéo dài trên 1 năm

Ghi chú

Nhấn mạnh cá thể hóa thời gian điều trị. Các phác đồ dài hơn có thể giảm tái phát.

Sau liều cách ngày 4 tuần, giảm dần liều 20, 10, 5 mg/m² mỗi 10 ngày.

Phác đồ có xu hướng kéo dài với giai đoạn củng cố và duy trì rõ rệt.

Sự tồn tại của các phác đồ khác nhau này cho thấy lĩnh vực này vẫn đang phát triển. Một điều dưỡng viên tại Việt Nam khi đọc hướng dẫn của KDIGO có thể thắc mắc tại sao phác đồ tại bệnh viện mình lại kéo dài hơn. Bảng so sánh này giúp họ hiểu rằng sự khác biệt này không phải là sai sót, mà là sự đa dạng trong thực hành lâm sàng toàn cầu, và phác đồ địa phương cũng có cơ sở riêng, thường nhằm mục đích giảm thiểu nguy cơ tái phát trong một bối cảnh cụ thể.

Vai trò của điều dưỡng trong quản lý tác dụng phụ của Corticosteroid:

Đây là lĩnh vực mà điều dưỡng có thể tạo ra tác động lớn nhất đến chất lượng sống của bệnh nhân.

• Bảo vệ đường tiêu hóa: Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc sau khi ăn no để giảm kích ứng dạ dày.1 Các thuốc bảo vệ dạ dày như thuốc kháng acid hoặc ức chế bơm proton không được chỉ định thường quy trừ khi bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng như đau thượng vị hoặc ợ nóng.5

• Tăng huyết áp và tăng đường huyết: Điều dưỡng cần theo dõi huyết áp và đường huyết định kỳ, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Giáo dục bệnh nhân và gia đình về chế độ ăn giảm muối, giảm đường đơn là rất quan trọng để hỗ trợ kiểm soát các tác dụng phụ này.41

• Thay đổi ngoại hình và tâm trạng (Hội chứng Cushing): Các thay đổi như mặt tròn như mặt trăng, tăng cân, tích tụ mỡ ở vùng gáy, rạn da và sự thay đổi cảm xúc (dễ cáu gắt, lo âu, khó ngủ) là những tác dụng phụ gây ra nhiều căng thẳng và mặc cảm nhất, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên.41 Điều dưỡng cần chủ động tư vấn, trấn an bệnh nhân và gia đình rằng đây là những tác dụng phụ phổ biến và sẽ giảm dần khi liều steroid được hạ xuống. Việc tạo một môi trường hỗ trợ, không phán xét là cực kỳ quan trọng.

• Suy giảm miễn dịch: Steroid liều cao ức chế hệ miễn dịch, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng. Điều dưỡng phải giáo dục bệnh nhân và gia đình về các biện pháp phòng ngừa như rửa tay thường xuyên, tránh tiếp xúc với người đang bị bệnh và những nơi đông người. Quan trọng là phải trì hoãn việc tiêm các loại vaccine sống (như sởi-quai bị-rubella, thủy đậu) trong thời gian dùng steroid liều cao.5

• Loãng xương: Steroid cản trở sự hấp thu calci ở ruột và tăng thải calci qua thận, dẫn đến nguy cơ loãng xương và chậm phát triển chiều cao ở trẻ em khi dùng kéo dài. Điều dưỡng cần phối hợp với bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng để giáo dục và đảm bảo bệnh nhân được bổ sung đủ calci và vitamin D.27

3.2. Quản lý Phù và Rối loạn Dịch

Kiểm soát phù là một trong những mục tiêu điều trị triệu chứng quan trọng nhất. Tuy nhiên, việc này đòi hỏi một sự tiếp cận cẩn trọng để tránh các biến chứng nguy hiểm.

Thuốc lợi tiểu:

• Chỉ định: Thuốc lợi tiểu được sử dụng khi phù gây ra các triệu chứng khó chịu đáng kể (như căng tức, khó thở) hoặc không đáp ứng với chế độ ăn hạn chế muối nghiêm ngặt.1

• Loại thuốc và phối hợp: Lợi tiểu quai (ví dụ, Furosemide) là thuốc có hiệu lực mạnh và thường được sử dụng. Đôi khi, chúng được phối hợp với lợi tiểu kháng aldosterone (ví dụ, Spironolactone) để tăng hiệu quả và giữ kali.13

• An toàn là trên hết: Nguyên tắc quan trọng nhất khi dùng lợi tiểu trong HCTH là phải đảm bảo bệnh nhân không bị giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Việc dùng lợi tiểu mạnh trên một bệnh nhân có lòng mạch "khô" có thể dẫn đến tụt huyết áp, tổn thương thận cấp và tăng đông máu.5 Do đó, các hướng dẫn đều nhấn mạnh chỉ nên dùng lợi tiểu khi đã bù đủ albumin hoặc khi chắc chắn bệnh nhân không có nguy cơ giảm thể tích.13

• Theo dõi của điều dưỡng: Điều dưỡng phải theo dõi chặt chẽ đáp ứng của bệnh nhân với lợi tiểu thông qua cân nặng hàng ngày, lượng nước tiểu, huyết áp và các xét nghiệm điện giải đồ (đặc biệt là Natri và Kali) để phát hiện sớm các rối loạn.1

Truyền Albumin:

• Chỉ định: Việc truyền albumin không phải là điều trị thường quy cho mọi bệnh nhân HCTH bị phù. Nó được chỉ định trong các trường hợp đặc biệt: phù nặng, có triệu chứng, kháng trị với lợi tiểu đơn thuần; hoặc khi có bằng chứng của giảm thể tích nội mạch (hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh); và đặc biệt khi nồng độ albumin máu giảm rất thấp (ví dụ, dưới 20-25 g/L).1

• Phác đồ và cách dùng: Thường sử dụng dung dịch Albumin 20% hoặc 25%, truyền tĩnh mạch chậm trong khoảng 4 giờ với liều lượng được tính theo cân nặng (ví dụ, 1 g/kg hoặc 5 mL/kg).5

• Phối hợp với Lợi tiểu: Để tối đa hóa hiệu quả thải dịch, Furosemide (liều 1 mg/kg) thường được tiêm tĩnh mạch vào giữa hoặc ngay sau khi kết thúc quá trình truyền albumin. Albumin giúp kéo nước từ mô kẽ vào lòng mạch, và Furosemide ngay sau đó sẽ giúp thận thải lượng dịch dư thừa này ra ngoài.5

• Theo dõi của điều dưỡng: Việc truyền albumin làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn, do đó có nguy cơ gây quá tải tuần hoàn, đặc biệt ở những bệnh nhân có chức năng tim tiềm ẩn không tốt. Điều dưỡng phải theo dõi sát bệnh nhân trong và sau khi truyền, phát hiện sớm các dấu hiệu của quá tải như tăng huyết áp, khó thở, ho, nghe phổi có ran ẩm, và báo cáo ngay cho bác sĩ.5

Mục tiêu của việc bài niệu không phải là loại bỏ dịch càng nhanh càng tốt, mà là làm điều đó một cách an toàn và từ từ, với mục tiêu giảm khoảng 1-2 kg cân nặng mỗi ngày.9 Đáp ứng với lợi tiểu ở bệnh nhân HCTH rất khác nhau. Do đó, vai trò của điều dưỡng viên chuyên nghiệp không chỉ là người thực hiện y lệnh một cách máy móc. Họ phải hoạt động như một "chuyên gia điều chỉnh" (titration expert) phối hợp chặt chẽ với đội ngũ y tế. Điều này có nghĩa là điều dưỡng phải chủ động theo dõi và cung cấp thông tin phản hồi chính xác cho bác sĩ: "Thưa bác sĩ, bệnh nhân đã nhận 40mg Furosemide, lượng nước tiểu trong 8 giờ qua là 1.5L, cân nặng giảm 1.2kg, huyết áp ổn định. Chúng ta có nên tiếp tục liều hiện tại hay giữ lại liều tiếp theo?". Sự giao tiếp chủ động, dựa trên dữ liệu này cho phép điều chỉnh phác đồ một cách linh hoạt, đảm bảo đạt được mục tiêu bài niệu an toàn và hiệu quả.

3.3. Các Thuốc Ức chế Miễn dịch Tiết kiệm Steroid (Steroid-Sparing Agents)

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với steroid (kháng steroid), hoặc những người đáp ứng nhưng bị tái phát thường xuyên hoặc phụ thuộc vào steroid, việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác (còn gọi là thuốc tiết kiệm steroid) là cần thiết để kiểm soát bệnh và giảm độc tính tích lũy của steroid.2

Một thay đổi mang tính bước ngoặt trong hướng dẫn KDIGO 2025 là việc loại bỏ sự phân cấp cứng nhắc giữa các thuốc "hàng đầu" và "thay thế". Thay vào đó, hướng dẫn mới nhấn mạnh rằng việc lựa chọn giữa các tác nhân như cyclophosphamide, mycophenolate mofetil (MMF), thuốc ức chế calcineurin (CNIs), và rituximab nên được cá nhân hóa, dựa hoàn toàn vào tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân, đồng thời cân nhắc kỹ lưỡng về hiệu quả, hồ sơ tác dụng phụ, chi phí và sự chấp nhận của gia đình.20 Sự thay đổi này không chỉ là một cập nhật về dược lý, mà còn là một sự chuyển đổi cơ bản trong triết lý chăm sóc, hướng tới y học cá thể hóa và ra quyết định chung (Shared Decision-Making - SDM).

Mỗi loại thuốc có một hồ sơ lợi ích-rủi ro riêng biệt. Cyclophosphamide có nguy cơ gây độc tính trên tuyến sinh dục. CNIs đòi hỏi phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu thường xuyên. Rituximab là một liệu pháp truyền tĩnh mạch với chi phí ban đầu cao. MMF là thuốc uống hàng ngày. Sự thay đổi trong khuyến cáo này đặt điều dưỡng vào một vai trò quan trọng hơn bao giờ hết, đó là người giáo dục và hỗ trợ quá trình SDM. Bác sĩ sẽ trình bày các lựa chọn, nhưng điều dưỡng là người dành nhiều thời gian nhất với gia đình, giúp họ hiểu rõ những sự đánh đổi phức tạp này bằng ngôn ngữ dễ hiểu. Điều dưỡng cần phải khơi gợi các giá trị và ưu tiên của gia đình (ví dụ: "Việc tránh nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản sau này có phải là ưu tiên hàng đầu không?" hay "Việc không phải lấy máu xét nghiệm thường xuyên có quan trọng hơn không?") và truyền đạt những thông tin này lại cho đội ngũ y tế.

Các thuốc phổ biến và vai trò của điều dưỡng:

• Các thuốc Alkyl hóa (Cyclophosphamide, Chlorambucil): Đây là những thuốc có hiệu quả nhưng đi kèm với độc tính đáng kể. Vai trò của điều dưỡng là giáo dục gia đình về các nguy cơ này, đặc biệt là nguy cơ vô sinh (cần theo dõi tổng liều tích lũy) và suy tủy (cần theo dõi công thức máu định kỳ để đảm bảo số lượng bạch cầu không giảm xuống mức nguy hiểm).1

• Thuốc ức chế Calcineurin (CNIs - Cyclosporine, Tacrolimus): Rất hiệu quả trong việc duy trì lui bệnh. Tuy nhiên, chúng có thể gây độc cho thận (biểu hiện qua tăng creatinine), tăng huyết áp, và các tác dụng phụ khác như rậm lông, phì đại nướu (với cyclosporine).1 Điều dưỡng cần đảm bảo bệnh nhân tuân thủ việc xét nghiệm nồng độ thuốc trong máu định kỳ và theo dõi chặt chẽ chức năng thận và huyết áp.

• Mycophenolate Mofetil (MMF): Thường được dung nạp tốt hơn và có ít độc tính hơn so với CNIs và cyclophosphamide. Tác dụng phụ chính là trên đường tiêu hóa. Điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân về cách dùng thuốc và theo dõi các triệu chứng tiêu hóa.1

• Rituximab: Là một liệu pháp sinh học nhắm vào tế bào B, ngày càng được sử dụng rộng rãi cho các trường hợp phức tạp và khó điều trị. Nó được dùng qua đường truyền tĩnh mạch. Vai trò của điều dưỡng là theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình truyền để phát hiện và xử trí các phản ứng liên quan đến truyền dịch (sốt, rét run, hạ huyết áp).20

3.4. Các Biện pháp Điều trị Hỗ trợ Khác

Ngoài các liệu pháp ức chế miễn dịch, việc quản lý các biến chứng và các vấn đề đi kèm cũng là một phần không thể thiếu trong kế hoạch điều trị.

• Thuốc hạ huyết áp: Tăng huyết áp là một vấn đề phổ biến trong HCTH. Các thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển (ACE inhibitors) hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs) thường là lựa chọn hàng đầu, vì chúng không chỉ giúp kiểm soát huyết áp mà còn có tác dụng làm giảm lượng protein trong nước tiểu, qua đó bảo vệ thận.8 Điều dưỡng cần theo dõi huyết áp thường xuyên và giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

• Thuốc chống đông: Do tình trạng tăng đông, thuốc chống đông có thể được chỉ định, đặc biệt là khi albumin máu giảm nặng hoặc khi đã có biến cố huyết khối xảy ra.13 Điều dưỡng cần theo dõi các dấu hiệu chảy máu và phối hợp trong việc theo dõi các xét nghiệm đông máu (ví dụ, INR đối với warfarin).

• Thuốc hạ lipid máu: Các thuốc nhóm statin có thể được sử dụng để kiểm soát tình trạng tăng cholesterol và triglyceride máu, nhằm giảm nguy cơ tim mạch lâu dài.45 Điều dưỡng có vai trò giáo dục về chế độ ăn ít chất béo kết hợp với việc dùng thuốc.

Phần IV: Chăm sóc Điều dưỡng Toàn diện và Giáo dục Sức khỏe

4.1. Chế độ Dinh dưỡng Chuyên biệt

Dinh dưỡng đóng một vai trò cực kỳ quan trọng trong việc quản lý HCTH, giúp kiểm soát triệu chứng, giảm gánh nặng cho thận và ngăn ngừa suy dinh dưỡng. Điều dưỡng là người trực tiếp hướng dẫn và hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn phức tạp này.

• Quản lý Natri và Dịch:

• Hạn chế Natri: Đây là biện pháp không dùng thuốc hiệu quả nhất để kiểm soát phù. Trong giai đoạn phù, bệnh nhân cần tuân thủ một chế độ ăn nhạt nghiêm ngặt, với lượng muối natri đưa vào dưới 2 gam mỗi ngày.5 Điều dưỡng có vai trò thiết yếu trong việc giáo dục bệnh nhân và gia đình cách thực hiện điều này. Không chỉ là việc không nêm thêm muối vào thức ăn, mà còn phải nhận biết và tránh các "nguồn muối ẩn" trong thực phẩm chế biến sẵn, đồ hộp, xúc xích, nước mắm, bột ngọt, và các loại nước chấm.8

• Hạn chế Dịch: Việc hạn chế dịch chỉ thực sự cần thiết khi bệnh nhân bị phù rất nặng và có thiểu niệu hoặc vô niệu. Nếu không, việc hạn chế dịch quá mức có thể làm tăng nguy cơ giảm thể tích nội mạch và huyết khối.6 Khi cần hạn chế, lượng dịch uống vào hàng ngày có thể được tính bằng công thức: lượng nước tiểu của ngày hôm trước cộng thêm khoảng 500 ml (để bù cho mất nước không nhận biết qua da và hơi thở).46 Điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân cách phân bổ lượng dịch này trong ngày để giảm cảm giác khát.

• Quản lý Protein, Năng lượng và Chất béo:

• Protein: Việc quản lý protein là một sự cân bằng tinh tế. Bệnh nhân cần ăn đủ protein để bù đắp lượng đã mất qua nước tiểu và ngăn ngừa teo cơ, suy dinh dưỡng. Tuy nhiên, ăn quá nhiều protein có thể làm tăng áp lực lọc cho các cầu thận còn lại và đẩy nhanh quá trình xơ hóa thận. Khuyến cáo chung cho bệnh nhân không bị suy thận là cung cấp khoảng 0.8-1 gam protein cho mỗi kg cân nặng mỗi ngày, cộng với lượng protein thực tế bị mất qua nước tiểu trong 24 giờ.13 Nên ưu tiên các nguồn protein có giá trị sinh học cao như thịt nạc, cá, trứng, sữa, và kết hợp với protein từ thực vật.45

• Năng lượng: Cần đảm bảo cung cấp đủ calo (khoảng 35 kcal/kg/ngày) từ carbohydrate và chất béo để cơ thể không phải phân giải protein làm năng lượng, giúp bảo tồn khối cơ.46

• Chất béo: Do tình trạng tăng lipid máu, bệnh nhân cần hạn chế các loại chất béo bão hòa (có trong mỡ động vật, nội tạng, bơ, đồ chiên rán) và cholesterol.11 Thay vào đó, nên khuyến khích sử dụng các loại chất béo không bão hòa có lợi cho sức khỏe như dầu ô liu, dầu cá.47 Các nghiên cứu mới nổi cũng cho thấy vai trò tiềm năng của các acid béo không bão hòa đa (polyunsaturated fatty acids - PUFAs), đặc biệt là omega-3, trong việc điều hòa chuyển hóa lipid và giảm đáp ứng viêm, có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân HCTH.53

• Bổ sung Vi chất dinh dưỡng:

• Calci và Vitamin D: Đây là vấn đề cần được đặc biệt quan tâm ở những bệnh nhân phải sử dụng corticosteroid kéo dài. Steroid làm giảm hấp thu calci và tăng nguy cơ loãng xương. Đồng thời, bản thân HCTH cũng gây mất vitamin D qua nước tiểu do mất protein gắn kết. Do đó, việc bổ sung calci và vitamin D theo chỉ định của bác sĩ là rất cần thiết để bảo vệ sức khỏe xương.27 Các hướng dẫn, ví dụ như của Hiệp hội Nhi khoa Ấn Độ, khuyến nghị duy trì nồng độ 25(OH)D trong máu ở mức trên 20 ng/mL cho trẻ em đang dùng glucocorticoid.56

Để giúp điều dưỡng thực hiện tốt vai trò giáo dục, bảng hướng dẫn dinh dưỡng thực hành dưới đây có thể được sử dụng như một công cụ tại giường bệnh.

Nhóm Dinh Dưỡng

Mục Tiêu

Thực Phẩm Nên Dùng

Thực Phẩm Cần Tránh/Hạn Chế

Natri (Muối)

Hạn chế <2g/ngày khi phù 5

Thực phẩm tươi sống tự chế biến, rau củ quả tươi, thịt cá tươi. Sử dụng gia vị tự nhiên (tỏi, hành, tiêu, chanh, thảo mộc).48

Muối ăn, bột ngọt, hạt nêm, nước mắm, nước tương. Thực phẩm chế biến sẵn (xúc xích, thịt nguội, đồ hộp), đồ ăn nhanh, dưa cà muối, snack mặn.47

Protein

1g/kg/ngày + lượng mất qua nước tiểu 13

Thịt nạc (heo, gà bỏ da), cá, trứng (lòng trắng), sữa ít béo, đậu phụ, các loại đậu đỗ.45

Thịt mỡ, nội tạng động vật, da động vật. Hạn chế ăn quá nhiều thịt đỏ.24

Lipid (Chất béo)

Hạn chế chất béo bão hòa và cholesterol 24

Dầu thực vật (ô liu, canola, hướng dương), các loại cá béo (cá hồi, cá thu - giàu omega-3), các loại hạt, quả bơ.47

Mỡ động vật, bơ, nội tạng, lòng đỏ trứng, đồ ăn chiên rán, thức ăn nhanh, thực phẩm chứa chất béo chuyển hóa (trans fat).24

Dịch

Bằng lượng nước tiểu + 500ml (chỉ khi phù nặng) 6

Nước lọc, sữa không đường, nước trái cây không thêm đường.

Hạn chế đồ uống có đường, soda. Cần tính cả lượng dịch trong súp, cháo, kem, đá viên vào tổng lượng dịch hàng ngày.49

4.2. Phòng ngừa và Xử trí Nhiễm trùng

Nhiễm trùng là một trong những biến chứng nghiêm trọng và thường gặp nhất, có thể dẫn đến tử vong ở bệnh nhân HCTH. Do đó, các biện pháp phòng ngừa đóng một vai trò sống còn.

• Nguyên tắc chung: Bệnh nhân HCTH có tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải do hai cơ chế chính: mất các globulin miễn dịch (kháng thể) qua nước tiểu và tác dụng ức chế miễn dịch của các loại thuốc điều trị (đặc biệt là steroid và các thuốc tiết kiệm steroid).8

• Kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện: Điều dưỡng phải là người đi đầu trong việc tuân thủ và thực thi các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm:

• Vệ sinh tay: Rửa tay kỹ lưỡng trước và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân.

• Kỹ thuật vô khuẩn: Áp dụng nghiêm ngặt kỹ thuật vô khuẩn khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn như đặt catheter tĩnh mạch.

• Cách ly phòng ngừa: Hạn chế cho bệnh nhân tiếp xúc với những người đang có dấu hiệu nhiễm trùng (nhân viên y tế, người nhà, các bệnh nhân khác).30

• Kháng sinh dự phòng: Việc sử dụng kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo một cách thường quy cho tất cả bệnh nhân. Tuy nhiên, nó có thể được cân nhắc cho những trường hợp có nguy cơ rất cao, ví dụ như trẻ em bị phù toàn thân nặng hoặc những trẻ chưa được tiêm chủng phế cầu đầy đủ. Trong những trường hợp này, Penicillin V đường uống có thể được chỉ định cho đến khi tình trạng phù thuyên giảm.5

• Tiêm chủng: Đây là một can thiệp phòng ngừa chủ động và cực kỳ quan trọng.

• Các vaccine được khuyến nghị: Vaccine phòng phế cầu (PCV13, 23PPV) và vaccine cúm hàng năm được khuyến cáo mạnh mẽ cho tất cả bệnh nhân HCTH để phòng ngừa các tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp phổ biến và nguy hiểm.6

• Chống chỉ định vaccine sống: Một nguyên tắc bất di bất dịch là không được tiêm các loại vaccine chứa virus sống giảm độc lực (như sởi-quai bị-rubella, thủy đậu, bại liệt đường uống) cho bệnh nhân đang trong giai đoạn dùng steroid liều cao hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác, vì có nguy cơ gây bệnh do chính vaccine.5

• Thời điểm tiêm chủng: Thời điểm tối ưu để tiêm chủng là khi bệnh đã lui bệnh và bệnh nhân đang dùng liều steroid thấp hoặc đã ngưng thuốc.3 Điều này đòi hỏi một sự phối hợp chặt chẽ và lập kế hoạch từ trước. Điều dưỡng, đặc biệt là điều dưỡng tại phòng khám ngoại trú, đóng vai trò then chốt trong việc điều phối này. Họ không chỉ chịu trách nhiệm ghi nhận tình trạng tiêm chủng của bệnh nhân khi mới chẩn đoán 58, mà còn phải chủ động lập kế hoạch và nhắc nhở về lịch tiêm chủng trong những giai đoạn bệnh ổn định. Tại mỗi lần tái khám khi bệnh nhân đang lui bệnh, điều dưỡng nên chủ động đặt câu hỏi: "Đây có phải là thời điểm thích hợp để tiêm bù các mũi vaccine còn thiếu không?". Việc chủ động lên kế hoạch và phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ gia đình để thực hiện tiêm chủng là một chức năng điều dưỡng quan trọng trong quản lý bệnh mạn tính, giúp ngăn ngừa các bệnh nhiễm trùng có thể phòng ngừa được bằng vaccine.

• Phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội: Đối với những bệnh nhân phải sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh và kéo dài (ví dụ như sau khi dùng rituximab hoặc các phác đồ phối hợp nhiều thuốc), họ có nguy cơ mắc các nhiễm trùng cơ hội tương tự như bệnh nhân ghép tạng. Trong những trường hợp này, bác sĩ có thể chỉ định dự phòng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PJP) bằng Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim).59 Điều dưỡng cần nhận biết các đối tượng nguy cơ cao này và đảm bảo bệnh nhân tuân thủ phác đồ dự phòng.

4.3. Chăm sóc Da và Vận động

Việc chăm sóc da và quản lý vận động đòi hỏi một sự tiếp cận kép, vừa bảo vệ vừa phòng ngừa, thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh.

• Chăm sóc da: Vùng da bị phù trở nên căng, mỏng, giảm tưới máu và rất dễ bị tổn thương. Một vết xước nhỏ cũng có thể trở thành cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập, gây viêm mô tế bào.5 Can thiệp của điều dưỡng bao gồm:

• Giữ da luôn sạch sẽ và khô ráo, đặc biệt chú ý đến các vùng nếp gấp như bẹn, nách, kẽ ngón chân.

• Sử dụng các loại xà phòng dịu nhẹ và thoa kem dưỡng ẩm không chứa cồn để duy trì độ ẩm và sự mềm mại của da.62

• Thực hiện thay đổi tư thế cho bệnh nhân nằm tại giường mỗi 2 giờ. Sử dụng gối mềm để kê cao chân và các vùng bị phù, giảm tì đè và hỗ trợ tuần hoàn.34

• Quản lý vận động: Kế hoạch vận động cho bệnh nhân HCTH phải linh hoạt và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.

• Giai đoạn cấp tính và phù nặng: Trong giai đoạn này, việc nghỉ ngơi tại giường được khuyến khích. Điều này giúp giảm tiêu thụ năng lượng và hỗ trợ quá trình huy động dịch từ các mô kẽ trở lại lòng mạch.23

• Giai đoạn hồi phục và bắt đầu bài niệu: Ngay khi tình trạng phù bắt đầu giảm và bệnh nhân ổn định hơn, nguy cơ huyết khối do tình trạng tăng đông và bất động trở thành mối quan tâm hàng đầu. Do đó, cần khuyến khích bệnh nhân vận động và đi lại sớm trong giới hạn cho phép. Các bài tập nhẹ nhàng tại giường, co duỗi các khớp, và việc đi lại ngắn trong phòng sẽ giúp thúc đẩy tuần hoàn tĩnh mạch và giảm nguy cơ hình thành cục máu đông.42

• Sự tiếp cận theo pha này cho thấy sự tinh tế trong phán đoán lâm sàng của điều dưỡng. Kế hoạch chăm sóc không thể cứng nhắc. Trong giai đoạn cấp, chẩn đoán điều dưỡng có thể là "Thừa dịch liên quan đến tích tụ dịch ở mô kẽ" với can thiệp là "Hỗ trợ nghỉ ngơi tại giường, thay đổi tư thế thường xuyên". Nhưng khi bệnh nhân bước vào giai đoạn hồi phục, chẩn đoán sẽ chuyển thành "Nguy cơ giảm tưới máu mô ngoại vi không hiệu quả liên quan đến ứ trệ tĩnh mạch và tình trạng tăng đông" với can thiệp là "Khuyến khích và hỗ trợ vận động sớm, thực hiện các bài tập phòng ngừa DVT".

4.4. Hỗ trợ Tâm lý - Xã hội cho Bệnh nhân và Gia đình

HCTH là một bệnh mạn tính, hay tái phát, gây ra những gánh nặng tâm lý xã hội to lớn không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho cả gia đình họ. Vai trò của điều dưỡng trong việc hỗ trợ tâm lý là không thể thiếu.

• Nhận diện gánh nặng tâm lý: Bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và thanh thiếu niên, thường phải đối mặt với một loạt các vấn đề tâm lý như lo âu, trầm cảm, cảm giác bị cô lập, và các rối loạn hành vi.35 Các tác dụng phụ của steroid, đặc biệt là sự thay đổi về ngoại hình (mặt tròn, tăng cân, rạn da), gây ra sự mặc cảm, tự ti và làm xáo trộn hình ảnh cơ thể (disturbed body image).43 Đây là một trong những yếu tố chính dẫn đến việc không tuân thủ điều trị, đặc biệt ở lứa tuổi vị thành niên. Một thiếu niên cảm thấy "xấu xí" vì thuốc có thể sẽ âm thầm ngưng thuốc để mong lấy lại ngoại hình bình thường.

• Can thiệp của điều dưỡng:

• Đánh giá tâm lý xã hội: Điều dưỡng cần chủ động đánh giá các phản ứng cảm xúc của bệnh nhân và gia đình, tìm hiểu về cơ chế đối phó và các hệ thống hỗ trợ xã hội mà họ có.42

• Xây dựng mối quan hệ trị liệu: Tạo một môi trường an toàn, tin cậy, nơi bệnh nhân và gia đình có thể thoải mái chia sẻ những lo lắng và cảm xúc của mình mà không sợ bị phán xét. Kỹ năng lắng nghe tích cực và thể hiện sự đồng cảm là rất quan trọng.68

• Giáo dục và tư vấn chủ động: Điều dưỡng không nên chờ đợi bệnh nhân than phiền. Cần chủ động giải thích về các tác dụng phụ. Việc bình thường hóa trải nghiệm ("Rất nhiều bạn trẻ khi dùng thuốc này cũng cảm thấy không vui về sự thay đổi ngoại hình, đó là một cảm giác rất bình thường") và nhấn mạnh tính tạm thời của chúng ("Điều tốt là những thay đổi này, như má phính, sẽ hết khi chúng ta giảm liều thuốc") có thể giúp giảm bớt lo lắng. Đồng thời, cần chuyển hướng sự tập trung vào chức năng ("Thuốc này đang giúp thận của con khỏe mạnh để con có thể đi học và vui chơi").

• Hỗ trợ người chăm sóc: Gánh nặng chăm sóc một đứa trẻ mắc bệnh mạn tính là rất lớn, bao gồm cả gánh nặng về thời gian, tài chính và cảm xúc. Điều dưỡng cần nhận biết các dấu hiệu của "Căng thẳng vai trò người chăm sóc" (Caregiver Role Strain) ở cha mẹ và kết nối họ với các nguồn lực hỗ trợ như nhân viên công tác xã hội hoặc các nhóm hỗ trợ phụ huynh khác.68

• Áp dụng Mô hình Niềm tin Sức khỏe (Health Belief Model - HBM): Đây là một công cụ lý thuyết hữu ích giúp điều dưỡng cấu trúc các can thiệp giáo dục nhằm cải thiện sự tuân thủ điều trị.

• Tăng nhận thức về tính nhạy cảm và mức độ nghiêm trọng (Perceived Susceptibility/Severity): Giải thích rõ ràng về nguy cơ tái phát và các biến chứng nguy hiểm nếu không tuân thủ điều trị.

• Tăng nhận thức về lợi ích (Perceived Benefits): Nhấn mạnh rằng việc tuân thủ thuốc và chế độ ăn sẽ giúp duy trì tình trạng lui bệnh, tránh phải nhập viện và có một cuộc sống gần như bình thường.

• Giảm các rào cản (Perceived Barriers): Chủ động thảo luận và cùng bệnh nhân/gia đình tìm giải pháp cho các khó khăn thực tế như quên uống thuốc, tác dụng phụ của thuốc, hoặc các vấn đề tài chính.

• Tăng cường năng lực bản thân (Self-Efficacy): Hướng dẫn, khích lệ và công nhận những nỗ lực tự chăm sóc của bệnh nhân và gia đình. Điều này giúp họ tin tưởng vào khả năng của chính mình trong việc quản lý bệnh tật.69

Phần V: Phối hợp Đa chuyên ngành và Các Xu hướng Tương lai

5.1. Mô hình Chăm sóc Phối hợp Đa chuyên ngành

Việc quản lý HCTH, một bệnh lý phức tạp ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan, đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện và phối hợp chặt chẽ giữa nhiều chuyên khoa. Một đội ngũ đa chuyên ngành, bao gồm bác sĩ thận học, điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng, dược sĩ lâm sàng, và nhân viên công tác xã hội, là mô hình chăm sóc tối ưu để đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc toàn diện và liền mạch.33

Trong mô hình này, điều dưỡng viên đóng vai trò trung tâm, là người điều phối chăm sóc (care coordinator).

• Trung tâm giao tiếp: Điều dưỡng là cầu nối thông tin quan trọng nhất, truyền đạt thông tin hai chiều giữa bệnh nhân/gia đình và các thành viên khác trong đội ngũ y tế. Họ chuyển những lo lắng của bệnh nhân đến bác sĩ và giải thích lại những y lệnh phức tạp của bác sĩ cho bệnh nhân bằng ngôn ngữ dễ hiểu.33

• Lập kế hoạch xuất viện và chăm sóc liên tục: Điều dưỡng chịu trách nhiệm chính trong việc đảm bảo một quá trình chuyển tiếp an toàn từ bệnh viện về nhà. Điều này bao gồm việc tổng kết và cung cấp các hướng dẫn chăm sóc chi tiết, lên lịch tái khám, đảm bảo bệnh nhân có đủ thuốc, và kết nối gia đình với các nguồn lực hỗ trợ tại cộng đồng.33

• Tích hợp kế hoạch chăm sóc: Điều dưỡng đảm bảo rằng các khuyến nghị từ chuyên gia dinh dưỡng về chế độ ăn, từ dược sĩ về tương tác thuốc, được tích hợp một cách hợp lý vào kế hoạch chăm sóc tổng thể và được bệnh nhân hiểu rõ và có khả năng thực hiện.33

• Vận động cho bệnh nhân (Patient Advocacy): Trong các cuộc hội chẩn của đội ngũ đa chuyên ngành, điều dưỡng là tiếng nói đại diện cho những nhu cầu, mong muốn và hoàn cảnh thực tế của bệnh nhân, đảm bảo rằng kế hoạch điều trị cuối cùng là phù hợp và khả thi đối với họ.75

HCTH là một bệnh mạn tính, hay tái phát, đòi hỏi sự theo dõi lâu dài. Phần lớn công việc quản lý dài hạn này tập trung vào theo dõi, giáo dục, hỗ trợ tuân thủ và quản lý tác dụng phụ của thuốc - tất cả đều là năng lực cốt lõi của điều dưỡng.31 Trong khi đó, thời gian của bác sĩ thường bị hạn chế và tập trung vào các quyết định chẩn đoán và điều trị phức tạp.77 Các nghiên cứu về mô hình chăm sóc do điều dưỡng dẫn dắt (nurse-led care) trong bệnh thận mạn đã cho thấy những cải thiện đáng kể về kiểm soát triệu chứng, chất lượng cuộc sống và sự hài lòng của bệnh nhân.78 Do đó, một mô hình hiệu quả để quản lý những bệnh nhân HCTH ổn định nhưng có nguy cơ tái phát là các phòng khám do điều dưỡng phụ trách (nurse-led clinic). Trong mô hình này, điều dưỡng sẽ chủ trì các buổi tái khám định kỳ, thực hiện đánh giá, xem xét nhật ký theo dõi tại nhà, cung cấp giáo dục, quản lý các tác dụng phụ theo phác đồ đã được thống nhất, và phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng. Bác sĩ thận học sẽ được hội chẩn khi có đợt tái phát, cần thay đổi liệu pháp hoặc khi có các vấn đề phức tạp phát sinh. Mô hình này không chỉ tận dụng tối đa kỹ năng của điều dưỡng mà còn cải thiện tính liên tục của chăm sóc, tăng cường giáo dục và trao quyền cho bệnh nhân 78, đồng thời giải phóng thời gian của bác sĩ cho các trường hợp cấp tính hơn. Việc vận động và phát triển các mô hình như vậy là một khía cạnh quan trọng của vai trò lãnh đạo của điều dưỡng trong chuyên ngành thận học.80

5.2. Ra quyết định chung (Shared Decision-Making - SDM)

Ra quyết định chung (SDM) là một quá trình hợp tác, trong đó cả nhân viên y tế và bệnh nhân (cùng gia đình) cùng nhau đưa ra quyết định về sức khỏe. Quá trình này tích hợp bằng chứng y khoa tốt nhất với các giá trị, mục tiêu và sở thích riêng của bệnh nhân.81 SDM đặc biệt quan trọng trong HCTH, nơi các lựa chọn điều trị thường phức tạp, thiếu bằng chứng cấp độ cao, và có những sự đánh đổi đáng kể về lợi ích và tác dụng phụ.77

Tuy nhiên, việc thực hiện SDM gặp nhiều rào cản, bao gồm sự phức tạp của bệnh, sự không chắc chắn của bằng chứng khoa học, và áp lực về thời gian trong các buổi khám bệnh.77 Đây chính là lúc vai trò của điều dưỡng trở nên vô cùng quan trọng. SDM không phải là một sự kiện đơn lẻ diễn ra trong phòng khám của bác sĩ, mà là một quá trình liên tục. Quá trình này diễn ra trước, trong, và sau các cuộc hội chẩn. Điều dưỡng, người có mặt trong suốt hành trình của bệnh nhân, có vị thế lý tưởng để quản lý quá trình SDM theo chiều dọc này.

• Trước buổi khám (Giai đoạn chuẩn bị): Điều dưỡng có thể "gieo mầm" cho cuộc thảo luận bằng cách cung cấp trước cho gia đình các tài liệu giáo dục hoặc các công cụ hỗ trợ quyết định (patient decision aids). Ví dụ: "Tại buổi khám tới, bác sĩ có thể sẽ thảo luận về các loại thuốc khác để giúp giảm liều steroid. Đây là một số thông tin về các lựa chọn đó để cô chú đọc trước và suy nghĩ về những câu hỏi mình muốn hỏi.".84

• Sau buổi khám (Giai đoạn làm rõ): Bác sĩ có thể cung cấp rất nhiều thông tin trong một thời gian ngắn. Điều dưỡng có thể giúp gia đình "tiêu hóa" thông tin này: "Tôi biết bác sĩ đã giải thích khá nhiều. Cô chú có suy nghĩ gì về những điều đã được thảo luận? Có phần nào còn chưa rõ không?"

• Giữa các buổi khám (Giai đoạn theo dõi và đánh giá lại): Điều dưỡng theo dõi trải nghiệm thực tế của gia đình với liệu pháp đã chọn: "Cô chú từng lo lắng về tác dụng phụ của thuốc mới. Vậy trong thời gian qua, cháu bé đã cảm thấy thế nào?"

Bằng cách xem SDM là một chu trình liên tục gồm chuẩn bị, quyết định và đánh giá lại, điều dưỡng trở thành sợi chỉ kết nối, đảm bảo quá trình này diễn ra một cách mạch lạc, lấy bệnh nhân làm trung tâm và đáp ứng được những nhu cầu và trải nghiệm luôn thay đổi của gia đình.

5.3. Các Liệu pháp Mới nổi và Tương lai của Điều trị HCTH

Lĩnh vực thận học đang chứng kiến một "thời kỳ phục hưng" với sự ra đời của hàng loạt các liệu pháp mới, mang lại hy vọng chưa từng có cho bệnh nhân.85 Điều dưỡng viên cần cập nhật những kiến thức này để chuẩn bị cho sự thay đổi trong thực hành lâm sàng tương lai.

• Các liệu pháp mới và đang phát triển:

• Thuốc tác động kép và liệu pháp nhắm vào IgA: Sparsentan (FILSPARI), một chất đối kháng kép thụ thể endothelin và angiotensin, và Budesonide giải phóng tại ruột (TARPEYO) đã được phê duyệt cho bệnh thận IgA, một bệnh cầu thận có protein niệu, mở đường cho các ứng dụng tiềm năng trong các dạng HCTH khác.86 Atrasentan cũng là một liệu pháp hứa hẹn đang được nghiên cứu.87

• Liệu pháp nhắm vào tế bào B: Ngoài Rituximab đã được sử dụng rộng rãi (dù là off-label), Obinutuzumab (Gazyva) đang cho thấy kết quả tích cực trong viêm thận lupus và các bệnh HCTH khác.89 Povetacicept (ALPN-303), một tác nhân kép nhắm vào hai cytokine quan trọng của tế bào B là BAFF và APRIL, cũng đang được phát triển.87

• Y học chính xác (Precision Medicine): Đây là hướng đi đột phá nhất. Inaxaplin (VX-147) là một chất ức chế phân tử nhỏ nhắm vào protein APOL1. Liệu pháp này chỉ có hiệu quả trên những bệnh nhân có biến thể gen APOL1 nhất định, đại diện cho một bước tiến lớn hướng tới điều trị cá thể hóa dựa trên kiểu gen.87

• Liệu pháp nhắm vào tự kháng thể: Việc phát hiện ra các tự kháng thể kháng Nephrin ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân MCD/SSNS đã mở ra một hướng đi hoàn toàn mới. Trong tương lai, có thể sẽ có các liệu pháp nhắm trực tiếp vào việc loại bỏ hoặc ngăn chặn các tự kháng thể này, thay vì ức chế miễn dịch toàn thân.90

• Thuốc mới cho các biến chứng: FUROSCIX, một dạng furosemide được bào chế để tiêm dưới da, đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị phù ở bệnh nhân bệnh thận mạn, bao gồm HCTH. Liệu pháp này có tiềm năng cho phép bệnh nhân tự điều trị phù tại nhà, giảm gánh nặng nhập viện.93

Những tiến bộ này báo hiệu một sự thay đổi cơ bản trong vai trò của điều dưỡng thận học trong tương lai. Hiện tại, việc chăm sóc cho bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch phần lớn mang tính chung chung: theo dõi nhiễm trùng, theo dõi công thức máu, bất kể đó là steroid, CNI hay MMF. Tuy nhiên, các liệu pháp mới nổi lại có tính đặc hiệu rất cao. Inaxaplin chỉ dành cho bệnh nhân có gen APOL1.87 Liệu pháp kháng nephrin sẽ nhắm vào một dấu ấn sinh học cụ thể.90 Điều này có nghĩa là việc điều trị trong tương lai sẽ được định hướng bởi các xét nghiệm di truyền và miễn dịch học phức tạp.

Do đó, vai trò của điều dưỡng trong tương lai sẽ phải phát triển để bao gồm các năng lực mới:

• Kiến thức về Di truyền và Dấu ấn sinh học: Điều dưỡng cần có hiểu biết cơ bản về các xét nghiệm như giải trình tự gen APOL1 hoặc định lượng kháng thể kháng nephrin để có thể giáo dục bệnh nhân về lý do tại sao một liệu pháp cụ thể được chọn cho họ.

• Giáo dục chính xác: Thay vì giải thích chung chung về "ức chế miễn dịch", điều dưỡng sẽ cần giải thích cơ chế tác động của các loại thuốc nhắm trúng đích (ví dụ: "Thuốc này hoạt động bằng cách nhắm vào chính xác các tế bào đang tấn công thận của bạn").

• Quản lý các tác dụng phụ mới: Mỗi nhóm thuốc mới sẽ có một hồ sơ tác dụng phụ riêng mà điều dưỡng phải học cách theo dõi và quản lý.

• Điều phối chẩn đoán phức tạp: Hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình lấy mẫu cho các xét nghiệm tiên tiến và đảm bảo họ hiểu rõ quy trình.

Đây là một sự chuyển dịch từ việc quản lý một hội chứng (Hội chứng thận hư) sang việc quản lý một kiểu hình nội tại (endotype) cụ thể (ví dụ, bệnh podocyte liên quan đến APOL1). Điều này đòi hỏi một trình độ kiến thức khoa học cao hơn và chuyên môn hóa sâu hơn, định vị người điều dưỡng như một nhân tố không thể thiếu trong kỷ nguyên của y học chính xác trong lĩnh vực thận học.

Nguồn trích dẫn

1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ - Bệnh viện Thanh Vũ, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://benhvienthanhvubaclieu.com/plugin_upload/preview/news/492/38/hoi-chung-than-hu.pdf

2. phác đồ điều trị hội chứng thận hư - Bộ môn Y học gia đình - Đại ..., truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://bsgdtphcm.vn/api/fullcontent.php?id=919

3. Nephrotic Syndrome Guideline.docx - Ascension, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://healthcare.ascension.org/-/media/project/ascension/healthcare/markets/texas/dell-childrens/documents/evidence-based-outcome-center/nephrotic-syndrome/nephrotic-syndrome-guideline.pdf

4. Nephrotic Syndrome - StatPearls - NCBI Bookshelf, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470444/

5. Clinical Practice Guidelines : Nephrotic syndrome - The Royal Children's Hospital, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/nephrotic_syndrome/

6. Nephrotic Syndrome - Starship Hospital, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://starship.org.nz/guidelines/nephrotic-syndrome

7. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome - International Pediatric Nephrology Association, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://theipna.org/wp-content/uploads/2023/01/IPNA.GL_.SSNS_.PedNeph22.pdf

8. Hội chứng thận hư: Chẩn đoán và điều trị - Vinmec, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.vinmec.com/vie/bai-viet/hoi-chung-hu-chan-doan-va-dieu-tri-vi

9. Nephrotic syndrome - GGC Medicines, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://handbook.ggcmedicines.org.uk/guidelines/renal/nephrotic-syndrome/

10. Glomerulonephritis - RACGP, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.racgp.org.au/getattachment/9df14e75-3089-4b2c-87fe-d64753aa0100/attachment.aspx

11. 3 cách điều trị hội chứng thận hư ở người lớn đúng chuẩn Bộ Y tế, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://tamanhhospital.vn/cach-dieu-tri-hoi-chung-than-hu/

12. Nephrotic syndrome - Symptoms & causes - Mayo Clinic, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/nephrotic-syndrome/symptoms-causes/syc-20375608

13. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN - TIẾT NIỆU, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://kcb.vn/upload/2005611/20210723//H%C6%B0%E1%BB%9Bng-d%E1%BA%ABn-ch%E1%BA%A9n-%C4%91o%C3%A1n-v%C3%A0-%C4%91i%E1%BB%81u-tr%E1%BB%8B-c%C3%A1c-b%E1%BB%87nh-Th%E1%BA%ADn-Ti%E1%BA%BFt-ni%E1%BB%87u.pdf

14. Resources for Families — Sampson Lab, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.sampsonlab.org/resources-for-families

15. Nephrotic Syndrome Nursing NCLEX Lecture on Pathophysiology, Treatment in Children (Pediatric) - YouTube, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.youtube.com/watch?v=TlK6jV9fk4A

16. MD Consult - Patient Education Handout - Stanford Medicine, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://med.stanford.edu/content/dam/sm/pednephrology/documents/patient-care/handouts/NephroticSyndromeEnglish.doc

17. Nephrotic Syndrome (Kidney Disease) - Boston Children's Hospital, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.childrenshospital.org/conditions/nephrotic-syndrome-kidney-disease

18. Nephrotic syndrome: A case report - Kauvery Hospital, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.kauveryhospital.com/nightingale/nephrotic-syndrome-a-case-report/

19. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis | Annals of the Rheumatic Diseases, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://ard.bmj.com/content/79/6/713

20. Nephrotic Syndrome in Children - KDIGO, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://kdigo.org/guidelines/nephrotic-syndrome-in-children/

21. KDIGO Announces Publication of 2025 Nephrotic Syndrome in Children Guideline, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://kdigo.org/kdigo-announces-publication-of-2025-nephrotic-syndrome-in-children-guideline/

22. Executive summary of the KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome in Children - PubMed, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40254362/

23. Nursing Care and Pathophysiology of Nephrotic Syndrome | Free NURSING.com Courses, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://nursing.com/lesson/nephrotic-syndrome?parentId=32576

24. Nephrotic Syndrome: Causes, Symptoms & Treatment - Cleveland Clinic, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/5989-nephrotic-syndrome

25. Renal Vein Thrombosis - StatPearls - NCBI Bookshelf, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536971/

26. Chronic Kidney Disease (CKD): Symptoms & Treatment - Cleveland Clinic, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15096-chronic-kidney-disease

27. Study Suggests that Children With Nephrotic Syndrome Need Greater Calcium and Vitamin D Intake - BC Renal, truy cập vào tháng 7 2, 2025, http://www.bcrenal.ca/research/bc-kidney-research-in-focus/2021/study-suggests-that-children-with-nephrotic-syndrome-need-greater-calcium-and-vitamin-d-intake

28. Calcium, Vitamin D, and Bone Derangement in Nephrotic Syndrome - PMC, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8214354/

29. Calcium and Vitamin D Metabolism in Pediatric Nephrotic Syndrome; An Update on the Existing Literature, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://jpp.mums.ac.ir/article_3932_653848a8213982473aa4f5fe2d3ac8c0.pdf

30. Chăm sóc bệnh nhân hội chứng thận hư | BvNTP - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://bvnguyentriphuong.com.vn/dieu-duong/cham-soc-benh-nhan-hoi-chung-than-hu

31. 6 Nephrotic Syndrome Nursing Care Plans - Nurseslabs, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://nurseslabs.com/nephrotic-syndrome-nursing-care-plans/

32. Nephrotic Syndrome Nursing Care Planning & Management: Study Guide - Nurseslabs, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://nurseslabs.com/nephrotic-syndrome/

33. Managing Nephrotic Syndrome - Number Analytics, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.numberanalytics.com/blog/managing-nephrotic-syndrome-nursing-strategies

34. Nephrotic Syndrome, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://esnt-online.com/wp-content/uploads/2022/06/4.-Nephrotic-syndrome.-Dr.-Hanaa-Okda.pdf

35. Psychosocial and cognitive function in children with nephrotic syndrome: association with disease and treatment variables - PMC - PubMed Central, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3652787/

36. The Impact of Prolonged Home Care on Nursing Adherence and Overall Quality of Life Among Pediatric Patients Diagnosed with Nephrotic Syndrome - PubMed, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37535920/

37. Full evidence summary | Minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis in adults: rituximab | Advice | NICE, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.nice.org.uk/advice/es1/chapter/full-evidence-summary

38. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome in Children, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/04/KDIGO-2025-Guideline-for-Nephrotic-Syndrome-in-Children.pdf

39. Comparison of KDIGO guidelines for steroid-sensitive nephrotic syndrome... - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.researchgate.net/figure/Comparison-of-KDIGO-guidelines-for-steroid-sensitive-nephrotic-syndrome-SSNS-with-some_tbl3_232229358

40. KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN PUBLIC REVIEW DRAFT APRIL 2024 This, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/04/KDIGO-2024-Nephrotic-Syndrome-in-Children-Guideline-Public-Review-Draft.pdf

41. Childhood Nephrotic Syndrome - Children's Health Ireland, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.childrenshealthireland.ie/documents/1445/Nephrotic-Syndrome-Guide-for-Children-and-Families-Aug-2016.pdf

42. Nursing Care Plan (NCP) for Nephrotic Syndrome | Free NURSING.com Courses, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://nursing.com/lesson/nursing-care-plan-for-nephrotic-syndrome

43. Qualitative Analysis of the Psychosocial Adaptation Process in Children with Chronic Kidney Disease: Toward Effective Support During Transition from Childhood to Adulthood - PMC, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6158356/

44. Treatment Options for Nephrotic Syndrome Los Angeles Family Wellness Day January 20, 2019 - NephCure, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://nephcure.org/wp-content/uploads/2019/01/Adult-Treatment-Options.pdf

45. Nephrotic syndrome - Diagnosis & treatment - Mayo Clinic, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/nephrotic-syndrome/diagnosis-treatment/drc-20375613

46. Hội chứng thận hư và chế độ ăn cho người bệnh, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://vsh.org.vn/hoi-chung-than-hu-va-che-do-an-cho-nguoi-benh.htm

47. Hội chứng thận hư nên ăn gì, kiêng gì để hỗ trợ điều trị bệnh?, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://tamanhhospital.vn/hoi-chung-than-hu-nen-an-gi/

48. Chế độ ăn giúp kiểm soát hội chứng thận hư ở người lớn - medinet, truy cập vào tháng 7 2, 2025, http://bvquan5.medinet.gov.vn/benh-ve-than/che-do-an-giup-kiem-soat-hoi-chung-than-hu-o-nguoi-lon-cmobile17359-205447.aspx

49. Nutrition and Nephrotic Syndrome - Content - Health Encyclopedia - University of Rochester Medical Center, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content?contenttypeid=90&contentid=p03099

50. Hội chứng thận hư: phương pháp chẩn đoán và điều trị - YouMed, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://youmed.vn/tin-tuc/hoi-chung-than-hu-phuong-phap-chan-doan-va-dieu-tri/

51. Nephrotic Syndrome Nutrition Therapy - Webauthor, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://vault.webauthor.com/NCM/editor/Docs/NephroticSyndromeNutritionTherapy_FINAL.pdf

52. Diet and Nutrition - NephCure, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://nephcure.org/managing-rkd/diet-and-nutrition/

53. Changes in polyunsaturated fatty acids are linked to metabolic syndrome in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome—a clinical observation - PMC - PubMed Central, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11948963/

54. Dietary Polyunsaturated Fatty Acid Deficiency Impairs Renal Lipid Metabolism and Adaptive Response to Proteinuria in Murine Renal Tubules - MDPI, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.mdpi.com/2072-6643/17/6/961

55. Full article: The Supportive Treatment of IgA Nephropathy and Idiopathic Nephrotic Syndrome: How Useful are Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids? - Taylor & Francis Online, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.2147/IJNRD.S237527

56. Indian Academy of Pediatrics Revised (2021) Guidelines on Prevention and Treatment of Vitamin D Deficiency and Rickets, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.indianpediatrics.net/feb2022/142.pdf

57. Peritonitis: Nursing Diagnoses, Care Plans, Assessment & Interventions - NurseTogether, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.nursetogether.com/peritonitis-nursing-diagnosis-care-plan/

58. Childhood Nephrotic Syndrome: Physician's handbook - BC Children's Hospital, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.bcchildrens.ca/sites/g/files/qpdaav156/files/2025-04/childhood-nephrotic-syndrome-physician-handbook.pdf

59. Opportunistic infections: What cancer patients need to know, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.mdanderson.org/cancerwise/opportunistic-infections--what-cancer-patients-need-to-know.h00-159773289.html

60. Pneumocystis jiroveci Pneumonia (PJP) - Medscape Reference, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://emedicine.medscape.com/article/225976-overview

61. Pneumocystis Pneumonia: Adult and Adolescent OIs | NIH - Clinical Info HIV.gov, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis

62. Nephrotic Syndrome: Care Instructions - Kaiser Permanente, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://healthy.kaiserpermanente.org/health-wellness/health-encyclopedia/he.nephrotic-syndrome-care-instructions.abs1815

63. Acute Peritonitis Nursing Care Plan & Management - RNpedia, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.rnpedia.com/nursing-notes/medical-surgical-nursing-notes/acute-peritonitis-nursing-management/

64. Pulmonary Embolism: Nursing Diagnoses, Care Plans, Assessment & Interventions, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.nursetogether.com/pulmonary-embolism-nursing-diagnosis-care-plan/

65. 7 Pulmonary Embolism Nursing Care Plans - Nurseslabs, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://nurseslabs.com/pulmonary-embolism-nursing-care-plans/

66. Psychosocial and cognitive function in children with nephrotic syndrome: Association with disease and treatment variables - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.researchgate.net/publication/236268440_Psychosocial_and_cognitive_function_in_children_with_nephrotic_syndrome_Association_with_disease_and_treatment_variables

67. Psychosocial and cognitive function in children with nephrotic syndrome: association with disease and treatment variables - DigitalCommons@UNO, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://digitalcommons.unomaha.edu/biomechanicsarticles/115/

68. Psychosocial: Nursing Diagnoses & Care Plans - NurseTogether, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.nursetogether.com/psychosocial-nursing-diagnosis-care-plan/

69. A Health Belief Model-Based Motivational Interviewing for Medication Adherence and Treatment Success in Pulmonary Tuberculosis Patients - MDPI, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.mdpi.com/1660-4601/18/24/13238

70. Addressing Type II Diabetes Mellitus through the Application of the Health Belief Model in Primary Care - Family and Community Medicine, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://lsom.uthscsa.edu/family-medicine/addressing-type-ii-diabetes-mellitus-through-the-application-of-the-health-belief-model-in-primary-care/

71. Health Care Team | National Kidney Foundation, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.kidney.org/kidney-topics/health-care-team

72. Nephrotic Syndrome, its Management and Nursing Care - Journal of Cancer Science and Treatment (ISSN:2641-7472), truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.scitcentral.com/article.php?journal=25&article=3186&article_title=Nephrotic%20Syndrome,%20its%20Management%20and%20Nursing%20Care

73. Optimizing Long-term Care for Pediatric Kidney Patients - Number Analytics, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.numberanalytics.com/blog/optimizing-long-term-care-for-pediatric-kidney-patients

74. The status and model of children primary nephrotic syndrome in continuing nursing - Li, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://apm.amegroups.org/article/view/58952/html

75. The Role of Nephrology Nurses in Symptom Management - Reflections on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://kdigo.org/wp-content/uploads/2021/05/KDIGO-Symptoms-Nurses-report-final.pdf

76. The role of the nurse in supporting the patient and family - NCBI, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599372/

77. Provider perspectives on treatment decision-making in nephrotic syndrome - PMC, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5837354/

78. (PDF) The impact of nurse-led care in chronic kidney disease management: a systematic review and meta-analysis - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.researchgate.net/publication/389096667_The_impact_of_nurse-led_care_in_chronic_kidney_disease_management_a_systematic_review_and_meta-analysis

79. The Role of Nephrology Nurses in Symptom Management – Reflections on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference on Symptom-Based Complications in Dialysis Care, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10577365/

80. Transforming Kidney Health: The Role of Nursing Leadership in Value-Based Care, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38727589/

81. Shared Decision‐Making in Choosing Dialysis Modalities for Patients With Chronic Kidney Disease: An Evolutionary Concept Analysis - PMC, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11996271/

82. (PDF) Views, attitudes, and reported practices of nephrology nurses regarding shared decision-making in end-of-life care - ResearchGate, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.researchgate.net/publication/374505137_Views_attitudes_and_reported_practices_of_nephrology_nurses_regarding_shared_decision-making_in_end-of-life_care

83. Factors influencing practice variation in the management of nephrotic syndrome: a qualitative study of pediatric nephrology care - CMAJ Open, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.cmajopen.ca/content/cmajo/5/2/E424.full.pdf

84. Patient Decision Aids - Chronic Kidney Disease, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.thinkkidneys.nhs.uk/ckd/tools-for-change/patient-decision-aids/

85. Kidney Week 2024 Day 3: Late Breaking Clinical Trials - YouTube, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.youtube.com/watch?v=iYA1_2fi97E

86. 5 recent FDA approvals to help treat kidney disease, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.kidneyfund.org/article/5-recent-fda-approvals-help-treat-kidney-disease

87. Emerging Nephrotic Syndrome Treatments: A Glimpse Ahead - DelveInsight, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.delveinsight.com/blog/emerging-therapies-for-nephrotic-syndrome-treatment

88. Novel Drug Approvals for 2025 - FDA, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-drug-approvals-2025

89. FDA accepts supplemental Biologics License Application for Roche's Gazyva/Gazyvaro for the treatment of lupus nephritis, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2025-03-05

90. Review of the 61st European Renal Association (ERA) Congress, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.emjreviews.com/nephrology/congress-review/review-of-the-61st-european-renal-association-era-congress-j120123/

91. Emerging pharmacotherapies for the treatment of childhood nephrotic syndrome, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/14656566.2025.2493895

92. Emerging pharmacotherapies for the treatment of childhood nephrotic syndrome - PubMed, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40232128/

93. scPharmaceuticals Announces FDA Approval of Supplemental New Drug Application Expanding the FUROSCIX® Indication to Include the Treatment of Edema in Patients with Chronic Kidney Disease - GlobeNewswire, truy cập vào tháng 7 2, 2025, https://www.globenewswire.com/news-release/2025/03/06/3038597/0/en/scPharmaceuticals-Announces-FDA-Approval-of-Supplemental-New-Drug-Application-Expanding-the-FUROSCIX-Indication-to-Include-the-Treatment-of-Edema-in-Patients-with-Chronic-Kidney-Di.html